Периартрит плечевого сустава - современные пути лечения

Н.А.Хитров
ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации,
Москва


Больной с длительно протекающим болевым синдромом в области плеча обходит всех специалистов и в итоге становится… "беспризорным".
П.А.Бадюл, 1951 г.

"Боль в плече трудная для диагностики, трудная для лечения и трудная для объяснения места возникновения патология", - писал E.Codman в 1934 г. Наиболее часто боль в плече является проявлением периартрита плечевого сустава (ППС). Под ППС подразумевают группу заболеваний околосуставного аппарата плечевого сустава, разных по этиопатогенетической и клинической картине. ППС развивается как самостоятельно, так и на фоне других болезней. Встречается более чем у 20% больных, посещающих артролога или ревматолога. В основном это работающие люди в возрасте 40-65 лет. Заболевание одинаково поражает как мужчин, так и женщин [1, 2].

ППС описан в 1872 г. S.Duplay. "Меткое во времена Duplay наименование "периартрит" в дальнейшем стало тормозом в изучении болевого синдрома в области плечевого сустава. Врач, вынося диагноз "плечелопаточный периартрит", освобождает себя от поисков клинических симптомов, позволяющих углубить и детализировать те или иные проявления заболевания в этой области. Под этим названием начали скрывать незнание причин боли, и диагноз "периартрит плечевого сустава" стал, по образному выражению J.Pender (1959 г.), waste-basket* для многих врачей", - писал Р.А.Зулкарнеев в 1979 г. [3].

Разнообразие форм ППС связано с особенностями развитого параартикулярного аппарата плечевого сустава, осуществляющего в нем движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговое движение. Движения в плечевом суставе обеспечивают мобильные функции руки и являются максимальными в сравнении с другими суставами человека.

Анатомия

Большая подвижность достигается за счет развитого вспомогательного периартикулярного связочно-мышечного аппарата. Суставная впадина лопатки (cavitas glenoidalis), с которой сочленяется суставная поверхность головки плечевой кости (caput humeri), не повторяет форму головки плеча, является мелкой, хотя и расширена за счет фиброзно-хрящевой суставной губы. Плечевой сустав обделен сильными укрепляющими внутрисуставными связками, в отличие, например, от тазобедренного и коленного суставов, которые помимо прочного наружного связочного аппарата обладают внутрисуставными связками - связкой головки бедренной кости, крестообразными связками. Капсула плечевого сустава тонкая, имеет глубокую нижнюю складку и 2 отверстия. Первое позволяет сухожилию длинной головки бицепса пройти по межбугорковой бороздке плечевой кости, где синовиальная оболочка сустава создает сухожилию влагалище. Через второе отверстие оболочка выпячивается, образуя слизистую сумку для подлопаточной мышцы. Субакромиальная сумка (bursa subacromialis), находящаяся в норме в спавшемся состоянии, при отведении руки способствует гладкому скольжению большого бугорка плечевой кости по нижней поверхности акромиального отростка. Боковое продолжение этой сумки называется поддельтовидной сумкой (bursa subdeltoidea), так как она лежит под дельтовидной мышцей. Стабильность сустава, в основном, зависит от мышц-вращателей плеча, четыре из которых объединяются в манжету коротких ротаторов. Надостная (m. supraspinatus), подостная (m. infraspinatus) и малая круглая (m. teres minor) мышцы начинаются на задней поверхности лопатки и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Надостная мышца отводит руку в сторону. Подостная и малая круглая вращают плечевую кость кнаружи и отводят ее назад. Подлопаточная мышца (m. subscapularis) начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Она вращает плечевую кость внутрь. Ряд авторов отдельно выделяют манжету длинных ротаторов, которую формируют такие мышцы, как дельтовидная, большая круглая, широчайшая мышца спины и др.

Сверху плечевой сустав защищен сводом, образованным клювовидным отростком лопатки (processus coracoideus), акромионом (acromion) и клювовидно-акромиальной связкой (lig. coracoacromiale). Укрепляет плечевой пояс плоский синовиальный акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis), позволяющий ключице совершать движения по акромиальному отростку. Стабильность акромиально-ключичного сустава обеспечивается акромио-ключичной (lig. acromioclaviculare) и клювовидно-ключичной (lig. coracoclaviculare) связками (рис. 1) [4].

Причины ППС
Причины развития разных вариантов ППС до конца не ясны. Факторами риска могут быть прямая и непрямая травма, хроническая микротравматизация структур плечевого сустава. Нередко заболевание возникает после физических нагрузок, связанных с профессиональной работой или спортом, когда пациент длительно выполняет стереотипные движения в плечевом суставе. Причиной ППС могут служить врожденные особенности строения сустава и связочно-мышечного аппарата, такие как слабость коротких ротаторов плеча и нарушение центровки головки плечевой кости в суставе. В патогенезе ППС имеют значение как дегенеративно-дистрофические процессы, так и воспалительные. Инфекционные процессы, нарушение метаболических, нейротрофических и до конца еще не изученных иммунных механизмов лежат в основе ППС. Отмечена связь между поражением внутренних органов и ППС. В основе ППС могут играть определенную роль острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, поражения легких и плевры, патология желчного пузыря и другие заболевания внутренних органов [2, 3, 5].

Клинико-диагностические особенности
Для уточнения характера поражений при ППС прежде всего необходимо оценить локализацию и характер боли, особенно ее проявление при разных движениях в плече (см. рис. 1). Наиболее часто при ППС встречается болезненное заведение кисти за спину. В этом случае особенно важна пальпация области малого бугорка плечевой кости с прикрепленным к нему сухожилием подлопаточной мышцы. Наличие болезненности в данной области не только уточняет диагноз поражения передних отделов подлопаточной мышцы, но и способствует нахождению точек для локальной инъекционной терапии с хорошими результатами [6, 7].
Для топической диагностики поражения мышц манжеты коротких ротаторов плеча наиболее показательны резистивные активные движения, т.е. движения через сопротивление. При данном обследовании рука больного опущена вдоль туловища и согнута в локтевом суставе вперед под углом 90°. В этот момент врач фиксирует руку пациента, не давая ей совершать движения. Болезненность, появляющаяся в плече при попытке больного привести кисть медиально к животу, свидетельствует о поражении подлопаточной мышцы. Боль при попытке отведения кисти в латеральную сторону указывает на поражение подостной и малой круглой мышц. Возникновение болевого синдрома при стремлении отвести руку через сторону вверх заставляет предположить патологию надостной мышцы, повреждения которой в большей части случаев определяют клинику ППС. Боль в плече при попытке супинировать предплечье указывает на поражение сухожилия длинной головки бицепса - симптом Эргазона (Jergason) - симптом "поворота ключа в дверном замке" [2, 7].

Для поражения манжеты ротаторов иногда достаточно незначительной на первый взгляд травмы. Резкий взмах рукой или встряхивание белья после стирки на фоне имеющихся дегенеративных изменений мышц и их сухожилий может привести к разрывам манжеты с резким болевым синдромом. Умеренные боли, которые возникают по прошествии некоторого времени после травмы, при сохранении движений говорят в пользу частичного надрыва. При движениях отмечается диссоциация между ограничением активных движений и сохранением пассивных. На частичный разрыв надостной мышцы указывает также симптом Леклерка - "недоуменного плеча", когда больной вначале поднимает лопатку и только потом пытается отвести руку в сторону.

Чаще поражаются дистальные отделы надостной и подлопаточной мышц в местах их прикрепления соответственно к большому и малому бугоркам плечевой кости. Места соединения сухожилий мышц, а также связок с поверхностью кости являются особыми анатомическими образованиями - энтезисами. Энтезисы делятся на фиброзные и фиброзно-хрящевые, причем последние составляют большинство. Энтезопатии - повреждения с реактивным воспалительным компонентом энтезисов надостной и подлопаточной мышц являются часто встречаемыми формами ППС, имеющими четкую клиническую картину, включающую в себя затруднения движений, за которые отвечает данная мышца, и болезненность, усиливающуюся при пальпации энтезиса.

При энтезопатии надостной мышцы больному трудно отводить и поднимать руку вверх во фронтальной плоскости. При пальпации плеча отмечается боль в верхнелатеральной части большого бугорка.

При энтезопатии подлопаточной мышцы пациенту трудно завести руку за спину, при этом отмечаются боль и локальная болезненность при пальпации в области малого бугорка плечевой кости.

Субакромиальный бурсит - нередкий вариант ППС. Больные жалуются на боли при абдукции и сгибании в плече, просыпаются, когда лежат на больной стороне. Одевание, причесывание, наложение косметики затруднительно и болезненно. Боль может иррадиироватъ вниз по руке. Иногда больные могут вспомнить о перенапряжении, предшествующем появлению симптоматики, но чаще никакой явной причины выявить не удается. Объем движений в плечевом суставе может быть резко ограничен из-за боли. Пальпация переднебоковой поверхности сустава выявляет либо незначительную болезненность, либо резкую боль [8].

Некоторые авторы относят к ППС альгодистрофический синдром "плечо-кисть", описанный в 1947 г. O.Steinbrocker. Заболевание характеризуется резкой каузалгией и выраженными вазомоторными и нейродистрофическими изменениями в кисти (диффузный холодный отек, цианоз, атрофия мышц, остеопороз). Необходимо помнить о синдроме Зудека, при котором отмечаются отек, напряженность мягких тканей руки, изменение температуры и цвета кожных покровов. Кожа кисти истончена, глянцевита, впадины и складки ее сглажены. Движения ограничены и болезненны. Заболевание характеризуется гипер- или гипалгезией и трофическими нарушениями в виде гипергидроза, гипертрихоза, гиперкератоза, уплотнения ладонного апоневроза, регионального пятнистого остеопороза.

Сложен в диагностическом плане, а также в лечении и прогнозе капсулит. Он характеризуется изолированным поражением фиброзной части суставной капсулы, сопровождается ее избыточным утолщением, натяжением, стягиванием (ретракцией) и уменьшением объема полости сустава. Синовиальная оболочка при этом не изменена, воспалительный компонент не выражен. Уменьшение внутрисуставного пространства, потеря растяжимости капсулы и за счет этого сглаживание ее физиологических заворотов устанавливаются при магнитно-резонансной томографии (МРТ), контрастной артрографии и артроскопии плечевого сустава. Заболевание, как правило, одностороннее, возникает чаще у женщин среднего возраста после перенесенных травм, переломов, альгодистрофий, периартритов, инфарктов миокарда. Боль сопровождается ограничением как активных, так и пассивных движений в суставе во всех направлениях. Данное состояние укладывается в понятие "замороженное плечо". Прогноз заболевания достаточно серьезный, однако возможно уменьшение и исчезновение симптомов на фоне терапии умеренными дозами преднизолона (30-40 мг со снижением в течение 1 мес) [1, 2, 9].

В диагностике ППС эффективна и широко применяется проба Dowborn, называемая также "симптом болезненной дуги", или "симптом столкновения" - impingement shoulder syndrome. При дугообразном отведении и подъеме руки вверх через сторону во фронтальной плоскости возникает боль в пораженных параартикулярных структурах, которые ущемляются между акромионом и большим бугорком плечевой кости. Чаще всего появление боли при данной пробе объясняется повреждением дистальной части надостной мышцы. При возникновении боли в положении руки 60-120° возможно сделать заключение о воспалении субакромиальной сумки. Появление же боли при подъеме руки вверх до 160-180° объясняется давлением плечевой кости на акромиально-ключичный сустав и предполагает его артроз. Поражение акромиально-ключичного сустава легко подтверждается рентгенологическим исследованием [2, 4, 10, 11].

Рентгенологические находки при ППС обычно скудны и малоинформативны. На рентгенограммах плечевого сустава определяют остеопороз головки плечевой кости, кистовидную перестройку костной ткани большого бугорка, периостит, кальцификаты в мягких тканях. Тем не менее проведение рентгенологического исследования необходимо для исключения патологии самого плечевого сустава (артроз, артрит, травма) и поражения акромиально-ключичного сустава [12].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) тканей плечевой области дает возможность дифференцировать перечисленные патологические состояния. Метод позволяет оценить особенности формы головки плечевой кости, капсулы сустава, состояние и структуру суставного хряща, наличие жидкости в полости сустава и в параартикулярных сумках, наличие и характер остеофитов. С помощью УЗИ возможна оценка состояния связочно-мышечного аппарата плечевого сустава. Метод позволяет выявить воспалительные и дегенеративные изменения сухожилий и мышц вращающей манжеты плеча, в том числе и в местах энтезисов, проявляющихся при сонографии нарушением их эхопрозрачности, отеком или, наоборот, истончением структур, полной или частичной прерывистостью их контуров, наличием включений, в том числе фиброзов и кальцинатов в них (рис. 2) [13-16].
В сложных случаях дифференциальной диагностики МРТ и артроскопия помогают уточнению диагноза. Перечисленные методы обследования наравне с сонографией особенно важны для точной оценки местоположения кальцинатов при дифференциальной диагностике кальцифицирующего бурсита с кальцифицирующими и оссифицирующими миозитами, тендинозами и энтезопатиями мышц, составляющих вращательную манжету плеча [17].

Течение ППС
Длительность ППС зависит от клинических вариантов. Заболевание протекает от нескольких недель с возможным самопроизвольным выздоровлением до хронического на протяжении нескольких лет перманентного или рецидивирующего течения с сомнительным прогнозом. ППС может начинаться медленно и постепенно прогрессировать с годами. С другой стороны, заболевание может быть быстропрогрессирующим с ранними нарушениями функции сустава, дистрофией сухожильно-связочного аппарата и гипотрофией мышц. Более длительное течение процесса является причиной и следствием частого двустороннего поражения плечевых суставов. Одной из причин поражения II сустава является его механическая перегрузка при компенсаторном выполнении функций за оба сустава.

Для больных пожилого возраста характерны сглаженность клинических проявлений, атипичность, ареактивность. Нарушение кровоснабжения периферических тканей при сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца при атеросклеротическом кардиосклерозе, пороках сердца, нейротрофические и двигательные расстройства на фоне атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии, старческая слабость, мышечная дистрофия, нарушения психики затрудняют распознавание суставной патологии. Прогрессирующий характер дегенеративно-дистрофических изменений суставов и параартикулярных тканей связан как со снижением и извращением процессов метаболизма, так и с недостаточностью кровоснабжения тканей из-за органического поражения сосудов (атеросклеротический, диабетический и др.) [5].

Дифференциальная диагностика

Дифференцируется ППС с тромбозом ключичной артерии. Заболевание характеризуется сильными болями, вегетотрофическими расстройствами в руке и требует срочной консультации сосудистого хирурга.

Остеоартроз редко поражает собственно плечевой сустав, который, как правило, является "суставом исключения". Тем не менее акромиально-ключичные и грудино-ключичные суставы часто подвержены артрозу. Остеоартроз плечевого сустава характеризуется рентгенологическими находками преимущественно в виде остеофитов по краям головки плечевой кости и суставной впадины лопатки.

Двусторонним ППС может дебютировать ревматоидный артрит, которому сопутствуют слабость, потеря массы тела, лихорадка, утренняя скованность, множественное симметричное поражение суставов и характерная картина крови с воспалительными изменениями в ней.

У пожилых пациентов симптоматика, сходная с ППС, отмечается при ревматической полимиалгии и нередком ее сочетании с гигантоклеточным височным артериитом (болезнь Хортона). Для ревматической полимиалгии характерны слабость, лихорадка, похудание, болезненность при пальпации мышц плечевого и тазового пояса, возможные периферические артриты, ускоренная СОЭ. На болезнь Хортона указывают головная боль, слабость, лихорадка, боль при пальпации височных областей, особенно контурируемых височных артерий, ускоренная СОЭ. При отсутствии лечения височного артериита адекватными дозами глюкокортикоидов (ГК) поражение сосудов глаз может привести к потере зрения.

Обращает на себя внимание описание с 80-х годов прошлого века плеча Милуоки (Milwaukee) - хондрокальциноза плечевого сустава, в основе которого лежит отложение в суставной полости с последующим фагоцитозом кристаллов пирофосфата кальция. Данному процессу сопутствует кальцинация мягких тканей. Заболевание отмечено у лиц пожилого возраста и характеризуется постепенным развитием в течение нескольких лет ограничением движений в суставе.

Опасен синдром Пенкоста, когда боли в плечевом суставе возникают на фоне опухолевого поражения верхних долей легких и купола диафрагмы. ППС при этом рассматривается как "симптом на отдалении" основного заболевания и требует от врача особой настороженности и тщательного исследования внутренних органов.

Важно отличать ППС от поражения шейного отдела позвоночника. При вертеброгенных болевых синдромах шейного отдела в отличие от ППС отмечается локальная боль в шейном отделе позвоночника, которая усиливается при движении и/или перкуссии шейного отдела. Боль часто распространяется по всей руке, включая кисть, и сопровождается сенсорными проявлениями в виде онемения, парестезий кисти, а также, возможно, моторными и гипотрофическими нарушениями верхней конечности.
В диагностике помогает рентгенологическое обследование, компьютерная томография и МРТ шейного отдела позвоночника. Найденные с их помощью изменения: неравномерная толщина межпозвонковых хрящей, артроз дугоотросчатых суставов, остеофиты, оссификация связок, межпозвонковые грыжи - позволяют врачу в сочетании с клинической картиной сделать выбор в пользу того или иного заболевания.

Акценты лечения

Ведущими методами лечения ППС являются щадящий ограничительный двигательный режим, вплоть до иммобилизации плечевого сустава в течение нескольких недель, и локальная инъекционная терапия, прежде всего ГК. Но пожилой возраст, системный остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, локальные нарушения гемодинамики и другие ограничивают инъекции ГК, особенно повторные, из-за высокой степени риска развития асептического некроза головки плеча [18, 19]. Местные анестетики: новокаин, лидокаин и тому подобные часто применяются при ППС, но действие их непродолжительное и не несет патогенетических основ лечения [20, 21].

В качестве альтернативного метода локальной терапии предлагается курсовое местное шприцевое введение алфлутопа - препарата с хондропротективными и противовоспалительными свойствами, что было показано при его внутримышечном и внутрисуставном введении [22-24]. В состав алфлутопа входят экстракт из 4 видов морских рыб; гликозаминогликаны: хондроитин-6-сульфат, хондроитин-4-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат; гиалуроновая кислота; полипептиды, свободные аминокислоты; микроэлементы: Na, K, Fe, Са, Mg, Cu, Zn. Помимо лечения остеоартроза терапия алфлутопом хорошо зарекомендовала себя в лечении сухожильно-связочного параартикулярного и паравертебрального аппарата [25, 26]. Хондропротективные и противовоспалительные свойства алфлутопа побудили использовать его локально для лечения энтезопатий плечевого сустава.

Клиническое исследование

Было проведено открытое исследование по эффективности и переносимости терапии алфлутопом у 15 больных ППС. Под критериями включения подразумевалось наличие у взрослых больных ППС в форме энтезопатий надостной и/или подлопаточной мышц, подтвержденных клинически и УЗИ мягких параартикулярных тканей плеча. У всех больных оценивался общий анализ крови и важнейшие биохимические показатели. Всем больным проводилось рентгенологическое обследование пораженного сустава.
Критерии исключения составили:
o беременность;
o наличие инфекционных заболеваний: системных, локальных, кожных;
o лихорадочные реакции;
o системные заболевания, меняющие метаболизм заживления раны: сахарный диабет, особенно типа 1, кахексия и т.п.;
o изменения в анализах крови воспалительного и/или метаболического характера;
o нарушения свертываемости крови;
o непереносимость новокаина;
o возможность амбулаторного наблюдения больного на период инъекций;
o понимание больным необходимости контакта с лечащим врачом и выполнения его предписаний.
В группу вошли 4 мужчины, 11 женщин среднего возраста 53,4±8,6 года и длительностью заболевания от 2 до 12 мес. Энтезопатией надостной мышцы страдали 8 пациентов и 7 пациентов - энтезопатией подлопаточной мышцы. У больных до начала лечения использовались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), инъекции ГК, аппликационная терапия, физиолечение без положительного эффекта.
Больному ППС за 1 процедуру по болевым точкам, соответствующим энтезисам пораженных мышц, в стерильных условиях вводилось 2 мл алфлутопа с 15 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 3). Параартикулярное введение алфлутопа расценивалось как предпочтительное ввиду локальности терапии (прицельность, высокая локальная концентрация, минимум системных побочных действий), отсутствовало механическое повреждение сустава, риск инъекционных инфекций сводился к минимуму, отсутствовала проблема развития вторичного синовита сустава.
Процедуру повторяли 2 раза в неделю общим числом 5 инъекций (рис. 4). За период проведения инъекций другая терапия включала только рекомендации по режиму и прием НПВП тех же лекарственных форм и в тех же дозировках, что и до лечения алфлутопом.

Результаты
На фоне курсового лечения алфлутопом у значительного большинства пациентов улучшилось самочувствие, что выражалось в повышении настроения, уменьшении раздражительности и нормализации сна, прежде всего за счет уменьшения приступов ночных болей.
По окончании лечения алфлутопом боли в плечевом суставе по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) достоверно (р<0,05) уменьшились с 65,3±8,4 до 31,7±5,6 мм (рис. 5). Объем движений в угловых градусах увеличился с 37,6±6,2 до 137,4±12,7 (рис. 6). На фоне лечения инъекциями алфлутопа пациенты снизили дозы принимаемых НПВП на 30-70%.
По окончании лечения алфлутопом значительное улучшение состояния отмечено у 5 больных (оценка врача совпадала с оценкой пациентом), улучшение у 8, отсутствие динамики у 2. Отрицательной динамики от лечения не выявлено (рис. 7).
При лечении алфлутопом единичные пациенты отмечали страх перед инъекцией. Отмечались местные реакции на инъекции (кратковременная кровоточивость, подкожные мелкие гематомы, боли в месте укола в течение 1-2 дней), аллергические реакции на новокаин, на бактерицидный пластырь. У 1 больной отмечалось повышение артериального давления (пациентка не связывала с проводимым лечением). Показатели общего анализа и биохимических констант крови существенно не менялись в процессе лечения. Также не отмечено существенных изменений показателей общего анализа мочи. Значимых отклонений по электрокардиограмме в процессе лечения выявлено не было.
Перифокальное лечение ППС алфлутопом:
o легко выполнимо;
o хорошо переносится пациентом;
o имеет мало побочных действий;
o обладает выраженным клиническим эффектом.
Таким образом, алфлутоп - комплексный натуральный препарат, по составу сходный с матриксом хряща, показал себя высокоэффективным и безопасным в лечении вариантов периартрита плечевого сустава.

Больной с длительно протекающим болевым синдромом в области плеча обходит всех специалистов и в итоге становится… "беспризорным".
П.А.Бадюл, 1951 г.

"Боль в плече трудная для диагностики, трудная для лечения и трудная для объяснения места возникновения патология", - писал E.Codman в 1934 г. Наиболее часто боль в плече является проявлением периартрита плечевого сустава (ППС). Под ППС подразумевают группу заболеваний околосуставного аппарата плечевого сустава, разных по этиопатогенетической и клинической картине. ППС развивается как самостоятельно, так и на фоне других болезней. Встречается более чем у 20% больных, посещающих артролога или ревматолога. В основном это работающие люди в возрасте 40-65 лет. Заболевание одинаково поражает как мужчин, так и женщин [1, 2].

ППС описан в 1872 г. S.Duplay. "Меткое во времена Duplay наименование "периартрит" в дальнейшем стало тормозом в изучении болевого синдрома в области плечевого сустава. Врач, вынося диагноз "плечелопаточный периартрит", освобождает себя от поисков клинических симптомов, позволяющих углубить и детализировать те или иные проявления заболевания в этой области. Под этим названием начали скрывать незнание причин боли, и диагноз "периартрит плечевого сустава" стал, по образному выражению J.Pender (1959 г.), waste-basket* для многих врачей", - писал Р.А.Зулкарнеев в 1979 г. [3].
Разнообразие форм ППС связано с особенностями развитого параартикулярного аппарата плечевого сустава, осуществляющего в нем движения: сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговое движение. Движения в плечевом суставе обеспечивают мобильные функции руки и являются максимальными в сравнении с другими суставами человека.

Анатомия
Большая подвижность достигается за счет развитого вспомогательного периартикулярного связочно-мышечного аппарата. Суставная впадина лопатки (cavitas glenoidalis), с которой сочленяется суставная поверхность головки плечевой кости (caput humeri), не повторяет форму головки плеча, является мелкой, хотя и расширена за счет фиброзно-хрящевой суставной губы. Плечевой сустав обделен сильными укрепляющими внутрисуставными связками, в отличие, например, от тазобедренного и коленного суставов, которые помимо прочного наружного связочного аппарата обладают внутрисуставными связками - связкой головки бедренной кости, крестообразными связками. Капсула плечевого сустава тонкая, имеет глубокую нижнюю складку и 2 отверстия. Первое позволяет сухожилию длинной головки бицепса пройти по межбугорковой бороздке плечевой кости, где синовиальная оболочка сустава создает сухожилию влагалище. Через второе отверстие оболочка выпячивается, образуя слизистую сумку для подлопаточной мышцы. Субакромиальная сумка (bursa subacromialis), находящаяся в норме в спавшемся состоянии, при отведении руки способствует гладкому скольжению большого бугорка плечевой кости по нижней поверхности акромиального отростка. Боковое продолжение этой сумки называется поддельтовидной сумкой (bursa subdeltoidea), так как она лежит под дельтовидной мышцей. Стабильность сустава, в основном, зависит от мышц-вращателей плеча, четыре из которых объединяются в манжету коротких ротаторов. Надостная (m. supraspinatus), подостная (m. infraspinatus) и малая круглая (m. teres minor) мышцы начинаются на задней поверхности лопатки и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Надостная мышца отводит руку в сторону. Подостная и малая круглая вращают плечевую кость кнаружи и отводят ее назад. Подлопаточная мышца (m. subscapularis) начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Она вращает плечевую кость внутрь. Ряд авторов отдельно выделяют манжету длинных ротаторов, которую формируют такие мышцы, как дельтовидная, большая круглая, широчайшая мышца спины и др.

Сверху плечевой сустав защищен сводом, образованным клювовидным отростком лопатки (processus coracoideus), акромионом (acromion) и клювовидно-акромиальной связкой (lig. coracoacromiale). Укрепляет плечевой пояс плоский синовиальный акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis), позволяющий ключице совершать движения по акромиальному отростку. Стабильность акромиально-ключичного сустава обеспечивается акромио-ключичной (lig. acromioclaviculare) и клювовидно-ключичной (lig. coracoclaviculare) связками (рис. 1) [4].

Причины ППС
Причины развития разных вариантов ППС до конца не ясны. Факторами риска могут быть прямая и непрямая травма, хроническая микротравматизация структур плечевого сустава. Нередко заболевание возникает после физических нагрузок, связанных с профессиональной работой или спортом, когда пациент длительно выполняет стереотипные движения в плечевом суставе. Причиной ППС могут служить врожденные особенности строения сустава и связочно-мышечного аппарата, такие как слабость коротких ротаторов плеча и нарушение центровки головки плечевой кости в суставе. В патогенезе ППС имеют значение как дегенеративно-дистрофические процессы, так и воспалительные. Инфекционные процессы, нарушение метаболических, нейротрофических и до конца еще не изученных иммунных механизмов лежат в основе ППС. Отмечена связь между поражением внутренних органов и ППС. В основе ППС могут играть определенную роль острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, поражения легких и плевры, патология желчного пузыря и другие заболевания внутренних органов [2, 3, 5].

Клинико-диагностические особенности
Для уточнения характера поражений при ППС прежде всего необходимо оценить локализацию и характер боли, особенно ее проявление при разных движениях в плече (см. рис. 1). Наиболее часто при ППС встречается болезненное заведение кисти за спину. В этом случае особенно важна пальпация области малого бугорка плечевой кости с прикрепленным к нему сухожилием подлопаточной мышцы. Наличие болезненности в данной области не только уточняет диагноз поражения передних отделов подлопаточной мышцы, но и способствует нахождению точек для локальной инъекционной терапии с хорошими результатами [6, 7].
Для топической диагностики поражения мышц манжеты коротких ротаторов плеча наиболее показательны резистивные активные движения, т.е. движения через сопротивление. При данном обследовании рука больного опущена вдоль туловища и согнута в локтевом суставе вперед под углом 90°. В этот момент врач фиксирует руку пациента, не давая ей совершать движения. Болезненность, появляющаяся в плече при попытке больного привести кисть медиально к животу, свидетельствует о поражении подлопаточной мышцы. Боль при попытке отведения кисти в латеральную сторону указывает на поражение подостной и малой круглой мышц. Возникновение болевого синдрома при стремлении отвести руку через сторону вверх заставляет предположить патологию надостной мышцы, повреждения которой в большей части случаев определяют клинику ППС. Боль в плече при попытке супинировать предплечье указывает на поражение сухожилия длинной головки бицепса - симптом Эргазона (Jergason) - симптом "поворота ключа в дверном замке" [2, 7].

Для поражения манжеты ротаторов иногда достаточно незначительной на первый взгляд травмы. Резкий взмах рукой или встряхивание белья после стирки на фоне имеющихся дегенеративных изменений мышц и их сухожилий может привести к разрывам манжеты с резким болевым синдромом. Умеренные боли, которые возникают по прошествии некоторого времени после травмы, при сохранении движений говорят в пользу частичного надрыва. При движениях отмечается диссоциация между ограничением активных движений и сохранением пассивных. На частичный разрыв надостной мышцы указывает также симптом Леклерка - "недоуменного плеча", когда больной вначале поднимает лопатку и только потом пытается отвести руку в сторону.

Чаще поражаются дистальные отделы надостной и подлопаточной мышц в местах их прикрепления соответственно к большому и малому бугоркам плечевой кости. Места соединения сухожилий мышц, а также связок с поверхностью кости являются особыми анатомическими образованиями - энтезисами. Энтезисы делятся на фиброзные и фиброзно-хрящевые, причем последние составляют большинство. Энтезопатии - повреждения с реактивным воспалительным компонентом энтезисов надостной и подлопаточной мышц являются часто встречаемыми формами ППС, имеющими четкую клиническую картину, включающую в себя затруднения движений, за которые отвечает данная мышца, и болезненность, усиливающуюся при пальпации энтезиса.

При энтезопатии надостной мышцы больному трудно отводить и поднимать руку вверх во фронтальной плоскости. При пальпации плеча отмечается боль в верхнелатеральной части большого бугорка.

При энтезопатии подлопаточной мышцы пациенту трудно завести руку за спину, при этом отмечаются боль и локальная болезненность при пальпации в области малого бугорка плечевой кости.

Субакромиальный бурсит - нередкий вариант ППС. Больные жалуются на боли при абдукции и сгибании в плече, просыпаются, когда лежат на больной стороне. Одевание, причесывание, наложение косметики затруднительно и болезненно. Боль может иррадиироватъ вниз по руке. Иногда больные могут вспомнить о перенапряжении, предшествующем появлению симптоматики, но чаще никакой явной причины выявить не удается. Объем движений в плечевом суставе может быть резко ограничен из-за боли. Пальпация переднебоковой поверхности сустава выявляет либо незначительную болезненность, либо резкую боль [8].
Некоторые авторы относят к ППС альгодистрофический синдром "плечо-кисть", описанный в 1947 г. O.Steinbrocker. Заболевание характеризуется резкой каузалгией и выраженными вазомоторными и нейродистрофическими изменениями в кисти (диффузный холодный отек, цианоз, атрофия мышц, остеопороз). Необходимо помнить о синдроме Зудека, при котором отмечаются отек, напряженность мягких тканей руки, изменение температуры и цвета кожных покровов. Кожа кисти истончена, глянцевита, впадины и складки ее сглажены. Движения ограничены и болезненны. Заболевание характеризуется гипер- или гипалгезией и трофическими нарушениями в виде гипергидроза, гипертрихоза, гиперкератоза, уплотнения ладонного апоневроза, регионального пятнистого остеопороза.

Сложен в диагностическом плане, а также в лечении и прогнозе капсулит. Он характеризуется изолированным поражением фиброзной части суставной капсулы, сопровождается ее избыточным утолщением, натяжением, стягиванием (ретракцией) и уменьшением объема полости сустава. Синовиальная оболочка при этом не изменена, воспалительный компонент не выражен. Уменьшение внутрисуставного пространства, потеря растяжимости капсулы и за счет этого сглаживание ее физиологических заворотов устанавливаются при магнитно-резонансной томографии (МРТ), контрастной артрографии и артроскопии плечевого сустава. Заболевание, как правило, одностороннее, возникает чаще у женщин среднего возраста после перенесенных травм, переломов, альгодистрофий, периартритов, инфарктов миокарда. Боль сопровождается ограничением как активных, так и пассивных движений в суставе во всех направлениях. Данное состояние укладывается в понятие "замороженное плечо". Прогноз заболевания достаточно серьезный, однако возможно уменьшение и исчезновение симптомов на фоне терапии умеренными дозами преднизолона (30-40 мг со снижением в течение 1 мес) [1, 2, 9].

В диагностике ППС эффективна и широко применяется проба Dowborn, называемая также "симптом болезненной дуги", или "симптом столкновения" - impingement shoulder syndrome. При дугообразном отведении и подъеме руки вверх через сторону во фронтальной плоскости возникает боль в пораженных параартикулярных структурах, которые ущемляются между акромионом и большим бугорком плечевой кости. Чаще всего появление боли при данной пробе объясняется повреждением дистальной части надостной мышцы. При возникновении боли в положении руки 60-120° возможно сделать заключение о воспалении субакромиальной сумки. Появление же боли при подъеме руки вверх до 160-180° объясняется давлением плечевой кости на акромиально-ключичный сустав и предполагает его артроз. Поражение акромиально-ключичного сустава легко подтверждается рентгенологическим исследованием [2, 4, 10, 11].

Рентгенологические находки при ППС обычно скудны и малоинформативны. На рентгенограммах плечевого сустава определяют остеопороз головки плечевой кости, кистовидную перестройку костной ткани большого бугорка, периостит, кальцификаты в мягких тканях. Тем не менее проведение рентгенологического исследования необходимо для исключения патологии самого плечевого сустава (артроз, артрит, травма) и поражения акромиально-ключичного сустава [12].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) тканей плечевой области дает возможность дифференцировать перечисленные патологические состояния. Метод позволяет оценить особенности формы головки плечевой кости, капсулы сустава, состояние и структуру суставного хряща, наличие жидкости в полости сустава и в параартикулярных сумках, наличие и характер остеофитов. С помощью УЗИ возможна оценка состояния связочно-мышечного аппарата плечевого сустава. Метод позволяет выявить воспалительные и дегенеративные изменения сухожилий и мышц вращающей манжеты плеча, в том числе и в местах энтезисов, проявляющихся при сонографии нарушением их эхопрозрачности, отеком или, наоборот, истончением структур, полной или частичной прерывистостью их контуров, наличием включений, в том числе фиброзов и кальцинатов в них (рис. 2) [13-16].

В сложных случаях дифференциальной диагностики МРТ и артроскопия помогают уточнению диагноза. Перечисленные методы обследования наравне с сонографией особенно важны для точной оценки местоположения кальцинатов при дифференциальной диагностике кальцифицирующего бурсита с кальцифицирующими и оссифицирующими миозитами, тендинозами и энтезопатиями мышц, составляющих вращательную манжету плеча [17].

Течение ППС
Длительность ППС зависит от клинических вариантов. Заболевание протекает от нескольких недель с возможным самопроизвольным выздоровлением до хронического на протяжении нескольких лет перманентного или рецидивирующего течения с сомнительным прогнозом. ППС может начинаться медленно и постепенно прогрессировать с годами. С другой стороны, заболевание может быть быстропрогрессирующим с ранними нарушениями функции сустава, дистрофией сухожильно-связочного аппарата и гипотрофией мышц. Более длительное течение процесса является причиной и следствием частого двустороннего поражения плечевых суставов. Одной из причин поражения II сустава является его механическая перегрузка при компенсаторном выполнении функций за оба сустава.

Для больных пожилого возраста характерны сглаженность клинических проявлений, атипичность, ареактивность. Нарушение кровоснабжения периферических тканей при сердечной недостаточности, нарушениях ритма сердца при атеросклеротическом кардиосклерозе, пороках сердца, нейротрофические и двигательные расстройства на фоне атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии, старческая слабость, мышечная дистрофия, нарушения психики затрудняют распознавание суставной патологии. Прогрессирующий характер дегенеративно-дистрофических изменений суставов и параартикулярных тканей связан как со снижением и извращением процессов метаболизма, так и с недостаточностью кровоснабжения тканей из-за органического поражения сосудов (атеросклеротический, диабетический и др.) [5].

Дифференциальная диагностика
Дифференцируется ППС с тромбозом ключичной артерии. Заболевание характеризуется сильными болями, вегетотрофическими расстройствами в руке и требует срочной консультации сосудистого хирурга.
Остеоартроз редко поражает собственно плечевой сустав, который, как правило, является "суставом исключения". Тем не менее акромиально-ключичные и грудино-ключичные суставы часто подвержены артрозу. Остеоартроз плечевого сустава характеризуется рентгенологическими находками преимущественно в виде остеофитов по краям головки плечевой кости и суставной впадины лопатки.

Двусторонним ППС может дебютировать ревматоидный артрит, которому сопутствуют слабость, потеря массы тела, лихорадка, утренняя скованность, множественное симметричное поражение суставов и характерная картина крови с воспалительными изменениями в ней.

У пожилых пациентов симптоматика, сходная с ППС, отмечается при ревматической полимиалгии и нередком ее сочетании с гигантоклеточным височным артериитом (болезнь Хортона). Для ревматической полимиалгии характерны слабость, лихорадка, похудание, болезненность при пальпации мышц плечевого и тазового пояса, возможные периферические артриты, ускоренная СОЭ. На болезнь Хортона указывают головная боль, слабость, лихорадка, боль при пальпации височных областей, особенно контурируемых височных артерий, ускоренная СОЭ. При отсутствии лечения височного артериита адекватными дозами глюкокортикоидов (ГК) поражение сосудов глаз может привести к потере зрения.

Обращает на себя внимание описание с 80-х годов прошлого века плеча Милуоки (Milwaukee) - хондрокальциноза плечевого сустава, в основе которого лежит отложение в суставной полости с последующим фагоцитозом кристаллов пирофосфата кальция. Данному процессу сопутствует кальцинация мягких тканей. Заболевание отмечено у лиц пожилого возраста и характеризуется постепенным развитием в течение нескольких лет ограничением движений в суставе.

Опасен синдром Пенкоста, когда боли в плечевом суставе возникают на фоне опухолевого поражения верхних долей легких и купола диафрагмы. ППС при этом рассматривается как "симптом на отдалении" основного заболевания и требует от врача особой настороженности и тщательного исследования внутренних органов.

Важно отличать ППС от поражения шейного отдела позвоночника. При вертеброгенных болевых синдромах шейного отдела в отличие от ППС отмечается локальная боль в шейном отделе позвоночника, которая усиливается при движении и/или перкуссии шейного отдела. Боль часто распространяется по всей руке, включая кисть, и сопровождается сенсорными проявлениями в виде онемения, парестезий кисти, а также, возможно, моторными и гипотрофическими нарушениями верхней конечности.
В диагностике помогает рентгенологическое обследование, компьютерная томография и МРТ шейного отдела позвоночника. Найденные с их помощью изменения: неравномерная толщина межпозвонковых хрящей, артроз дугоотросчатых суставов, остеофиты, оссификация связок, межпозвонковые грыжи - позволяют врачу в сочетании с клинической картиной сделать выбор в пользу того или иного заболевания.

Акценты лечения
Ведущими методами лечения ППС являются щадящий ограничительный двигательный режим, вплоть до иммобилизации плечевого сустава в течение нескольких недель, и локальная инъекционная терапия, прежде всего ГК. Но пожилой возраст, системный остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, локальные нарушения гемодинамики и другие ограничивают инъекции ГК, особенно повторные, из-за высокой степени риска развития асептического некроза головки плеча [18, 19]. Местные анестетики: новокаин, лидокаин и тому подобные часто применяются при ППС, но действие их непродолжительное и не несет патогенетических основ лечения [20, 21].

В качестве альтернативного метода локальной терапии предлагается курсовое местное шприцевое введение алфлутопа - препарата с хондропротективными и противовоспалительными свойствами, что было показано при его внутримышечном и внутрисуставном введении [22-24]. В состав алфлутопа входят экстракт из 4 видов морских рыб; гликозаминогликаны: хондроитин-6-сульфат, хондроитин-4-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат; гиалуроновая кислота; полипептиды, свободные аминокислоты; микроэлементы: Na, K, Fe, Са, Mg, Cu, Zn. Помимо лечения остеоартроза терапия алфлутопом хорошо зарекомендовала себя в лечении сухожильно-связочного параартикулярного и паравертебрального аппарата [25, 26]. Хондропротективные и противовоспалительные свойства алфлутопа побудили использовать его локально для лечения энтезопатий плечевого сустава.

Клиническое исследование
Было проведено открытое исследование по эффективности и переносимости терапии алфлутопом у 15 больных ППС. Под критериями включения подразумевалось наличие у взрослых больных ППС в форме энтезопатий надостной и/или подлопаточной мышц, подтвержденных клинически и УЗИ мягких параартикулярных тканей плеча. У всех больных оценивался общий анализ крови и важнейшие биохимические показатели. Всем больным проводилось рентгенологическое обследование пораженного сустава.
Критерии исключения составили:
o беременность;
o наличие инфекционных заболеваний: системных, локальных, кожных;
o лихорадочные реакции;
o системные заболевания, меняющие метаболизм заживления раны: сахарный диабет, особенно типа 1, кахексия и т.п.;
o изменения в анализах крови воспалительного и/или метаболического характера;
o нарушения свертываемости крови;
o непереносимость новокаина;
o возможность амбулаторного наблюдения больного на период инъекций;
o понимание больным необходимости контакта с лечащим врачом и выполнения его предписаний.
В группу вошли 4 мужчины, 11 женщин среднего возраста 53,4±8,6 года и длительностью заболевания от 2 до 12 мес. Энтезопатией надостной мышцы страдали 8 пациентов и 7 пациентов - энтезопатией подлопаточной мышцы. У больных до начала лечения использовались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), инъекции ГК, аппликационная терапия, физиолечение без положительного эффекта.
Больному ППС за 1 процедуру по болевым точкам, соответствующим энтезисам пораженных мышц, в стерильных условиях вводилось 2 мл алфлутопа с 15 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 3). Параартикулярное введение алфлутопа расценивалось как предпочтительное ввиду локальности терапии (прицельность, высокая локальная концентрация, минимум системных побочных действий), отсутствовало механическое повреждение сустава, риск инъекционных инфекций сводился к минимуму, отсутствовала проблема развития вторичного синовита сустава.
Процедуру повторяли 2 раза в неделю общим числом 5 инъекций (рис. 4). За период проведения инъекций другая терапия включала только рекомендации по режиму и прием НПВП тех же лекарственных форм и в тех же дозировках, что и до лечения алфлутопом.

Результаты
На фоне курсового лечения алфлутопом у значительного большинства пациентов улучшилось самочувствие, что выражалось в повышении настроения, уменьшении раздражительности и нормализации сна, прежде всего за счет уменьшения приступов ночных болей.
По окончании лечения алфлутопом боли в плечевом суставе по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) достоверно (р<0,05) уменьшились с 65,3±8,4 до 31,7±5,6 мм (рис. 5). Объем движений в угловых градусах увеличился с 37,6±6,2 до 137,4±12,7 (рис. 6). На фоне лечения инъекциями алфлутопа пациенты снизили дозы принимаемых НПВП на 30-70%.
По окончании лечения алфлутопом значительное улучшение состояния отмечено у 5 больных (оценка врача совпадала с оценкой пациентом), улучшение у 8, отсутствие динамики у 2. Отрицательной динамики от лечения не выявлено (рис. 7).
При лечении алфлутопом единичные пациенты отмечали страх перед инъекцией. Отмечались местные реакции на инъекции (кратковременная кровоточивость, подкожные мелкие гематомы, боли в месте укола в течение 1-2 дней), аллергические реакции на новокаин, на бактерицидный пластырь. У 1 больной отмечалось повышение артериального давления (пациентка не связывала с проводимым лечением). Показатели общего анализа и биохимических констант крови существенно не менялись в процессе лечения. Также не отмечено существенных изменений показателей общего анализа мочи. Значимых отклонений по электрокардиограмме в процессе лечения выявлено не было.
Перифокальное лечение ППС алфлутопом:
o легко выполнимо;
o хорошо переносится пациентом;
o имеет мало побочных действий;
o обладает выраженным клиническим эффектом.
Таким образом, алфлутоп - комплексный натуральный препарат, по составу сходный с матриксом хряща, показал себя высокоэффективным и безопасным в лечении вариантов периартрита плечевого сустава.

Литература
1. Smith DL, Campbell SM. Painful shoulder syndromes Diagnosis and management. J Gen Intern Med 1992; 7: 328-39.
2. Беленький А.Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности - к конкретным нозологическим формам. Cons. Med. 2004; 6 (2): 15-20.
3. Зулкарнеев Р.А. "Болезненное плечо", плечелопаточный периартрит и синдром "плечо-кисть". Казань: Изд-во Казанского унив., 1979.
4. Ревматические болезни. Руководство для врачей. Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. М.: Медицина, 1997; с. 411-28.
5. Заболотных И.И., Заболотных В.А. Болезни суставов в пожилом возрасте. СПб.: Петрополис, 2000.
6. Поцелуйко С.В., Миронов С.П., Ломтатидзе Е.Ш., Соломин М.Ю. Патогенетические и биомеханические аспекты в диагностике и лечении плечелопаточного болевого синдрома. Материалы 3-й Международной конф. по восстановительной медицине (реабилитологии). М.: Златограф, 2000; с. 124.
7. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов. Пер. с англ. А.Г.Матвейкова. Мн.: Тивали, 1993; с. 63-74.
8. Федорова Н.Е. Бурсит. Медицинская помощь. 1995; I: 19-21.
9. Hulstyn MJ, Weiss APС. Adhesive capsulitis of the shoulder. Orthop Rev 1993; p. 425-33.
10. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orth 1983; 173: 70-7.
11. Беленький А.Г. Субакромиальный (impingement) синдром. Рус. мед. журн. 2005; 13, 8 (232): 545-7.
12. Priolo F. Bone and joint imaging in rheumatic and orthopedic diseases. Milan.: GPAnet S.r.l., 2002.
13. Musculoskeletal ultrasound. Anatomy and technique Ed. by J. O'Neill. Springer. 2004; p. 117-32.
14. Practical musculoskeletal ultrasound. Ed. by E.G.McNally. Oxford.: Churchill livingstone. 2005; p. 43-84.
15. McGonagle D. Imaging the joint and enthesis: insights into pathogenesis of psoriatic arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases. 2005; 64 (Suppl. II): 58-60.
16. Волкова Э.Р., Салихов И.Г., Хабаров Р.А. Ультразвуковая оценка энтезопатий коленного сустава у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом. Тезисы IV Съезда ревматологов России, Казань, 23-26 мая 2005 г. Научно-практ. ревматол. 2005; 3: 18.
17. Diagnostic imagining, orthopedics. Еdit. by D.W.Stoller 1st ed. Salt Lake Sity: AMIRSYS Inc, 2004; p. 203-23.
18. Principles of Physical Medicine and Rehabilitation in the Musculoskeletal Diseases. Edit. by J.C.Leek, M.E.Gershwin, W.M.Fowler. New York: Grune & Stratton, 1989; p. 335-68.
19. Беленький А.Г. Внутрисуставное и периартикулярное введение кортикостероидных препаратов при ревматических заболеваниях. М.: Российская мед. академия последипломного образования, 2001.
20. Фишер Ю. Локальное лечение боли. Пер. с нем. под ред. О.С.Левина. М.: МЕДпресс-информ, 2005.
21. Куценко С.Н., Войно-Ясенецкая Т.В., Полищук Л.Л., Милютин Д.А. Блокады в травматологии и ортопедии. М.: Книга плюс, 2006; с. 79-87.
22. Коршунов Н.И., Марасаев В.В., Баранова Э.Я. и др. Роль воспаления и оценка хондропротективного действия Алфлутопа у больных остеоартрозом по данным магнитно-резонансной томографии коленного сустава. Рус. мед. журн. 2003; 11 (2): 13-20.
23. Лукина Г.В., Сигидин Я.А., Денисов Л.Н. Многолетний опыт применения алфлутопа в клинической практике. Научно-практич. ревматол. 2005; 5: 64-6.
24. Зборовский А.Б., Мозговая Е.Э. Алфлутоп: опыт многолетнего клинического применения. Фарматека. 2006; 19: 102-9.
25. Ходырев В.Н., Голикова Л.Г. Клиническая эффективность алфлутопа при остеоартрозе позвоночника (12-месячное исследование). Научно-практич. ревматол. 2005; 2: 33-6.
26. Салихов И.Г., Волкова Э.Р., Якупова С.П. Периартикулярное применение хондропротекторов у больных гонартрозом с признаками поражения сухожильно-связочного аппарата. Cons. Med. 2006; 8 (2): 59-61.

ИСТОЧНИК СONSILIUM-MEDICUM НЕВРОЛОГИЯ №1/2010