Оценка комплексного лечения больных с межпозвонковыми грыжами и протрузиями

Исключительно широкое распространение заболеваний опорно-двигательного аппарата  обозначило их в число приоритетных задач Всемирной декады борьбы с болезнями кос-тей и суставов, проводимой под эгидой ВОЗ в 2000 - 2010 гг. Из доклада о состоянии здравоохранения в мире за 2008 год (ВОЗ) следует, что в России за последние 10 лет на 80% увеличилась частота болезней костно-мышечной системы. Расчетные показатели числа заболеваний на 100 тысяч населения города Москвы говорят о том, что эти болезни занимают лидирующее третье место в структуре общей заболеваемости взрослого населе-ния - 9,3%   (Н.А.Шостак, 2006; П.Р.Камчатнов, 2009). Колоссальны экономические поте-ри в связи с вертеброгенными заболеваниями. В настоящее время приоритет отдается консервативным методам лечения (Минаева Н.Г., 2001г.) и прежде всего в специализиро-ванных центрах, обладающих современными методиками и оборудованием, где осущест-вляется лечение и реабилитация больных с дорсопатиями.

Из выше изложенного вытека-ют актуальные задачи медицинской практики:    
             - остановить прогрессирование болезни и развитие инвалидности; 
             - восстановить утраченное здоровье.         

Целью нашего исследования в этой связи было:
              - организовать эффективное и безопасное специализировнное лечение в амбула-торных условиях патологии позвоночника и разработать домашний комплекс лечения для профилактики и реабилитации заболевших;
               - оценить эффективность предпринятого комплексного лечения по способности купировать болевой синдром и влияние его на динамику ограничения жизнедеятельности больных.

Под нашим наблюдением было 132 больных (58 мужчин и 74 женщины) с межпозвонко-выми грыжами (МПГ) и протрузиями (МПП) межпозвонковых дисков (МПД), средний возраст  пациентов составлял 43,3 года. Методами обследования являлись: клинический неврологический осмотр, метод нейровизуализации МРТ (до и после лечения), анкеты для субъективной оценки качества лечебных процедур, анализ субъективных болевых ощущений по ВАШ (шкала 10 см). Уровень жизнедеятельности оценивали по вопроснику Освестри. Обработка цифрового материала производилась с использованием пакета программ базовой статистики с расчетом среднеарифметической величины (М + m). Для оценки достоверности различных показателей использовали t - критерии Стьюдента для парных измерений. В нашей клинике пациенты получали сочетанное не медикаментозное лечение, воздействующее на различные звенья патогенеза болезни. В него входили:
              - вытяжение позвоночника на миорелаксационной тракционной установке Стай-ер-диск.  Установка   обеспечивает равномерное физиологическое вытяжение всего позвоночника, а микровибрация и тепловое действие оказывают эффект глубокого щадя-щего массажа. После процедуры увеличение расстояния между позвонками позволяет бы-стро снять нагрузку с ущемленных корешков, уменьшить зону отека. Поскольку сила вы-тяжения зависит от веса тела, то она всегда индивидуальна для каждого пациента. В ре-зультате предупреждается перенапряжение связок и мышц, а следовательно, и вероят-ность возможной травматизации. Таким образом, наиболее важными эффектами приме-нения тракционной установки Стайер - диск являются:      
               - увеличение межпозвонковых промежутков, вызывающее улучшение местного кровообращения и циркуляцию жидкости и питательных элементов в тканях МПД, уменьшение давления на нервные окончания, снятие болевого синдрома;
             - общее тотальное расслабление паравертебральной мускулатуры, исчезновение ассиметрии мышечного тонуса при смещении позвонков и пролапсе МПД, нормализация анатомических параметров. Безопасность вытяжения позволяет использовать Стайер-диск в домашних условиях.
Помимо этого в лечебный комплекс входят:
               - миофасциальный и точечный массаж для снятия боли;
               - свинг - терапия для комплексной тренировки мышц и улучшения капиллярного кровообращения;
               - вакуум - градиент терапия для  стимуляции нервных окончаний, капилляров и более крупных сосудов, при этом значительно усиливается микроциркуляция крови, лим-фы, межтканевой жидкости, прорабатываются глубинные слои мышц, связок;
                - DPA ( Daily Plan of Action) - комплекс ежедневной специальной гимнастики и мероприятий для повседневной жизни пациента;
               - гирудотерапия.

Продолжительность курса лечения в специализированном центре составляла в среднем 5-7 недель, в домашних условиях - продолжался до 16 недель.
Названный комплекс терапии провели у 78 пациентов с острыми болями в спине (1 груп-па) и у 54 пациентов с хроническими болями (П группа). В первой группе - пациенты с болевым синдромом длительностью не более 3 -х недель (средняя продолжительность 7,84 дня),  во второй - давность заболевания составила от 3-х месяцев до 3 -х лет (средняя продолжительность 3,8 месяца). По демографическим характеристикам группы были од-нородными.  В 100% случаев на МРТ верифицированы компрессионные влияния на ко-решки спинного мозга в виде различного уровня протрузий и грыж МПД. Клиническая симптоматика соответствовала радикулопатиям с симптомами выпадения функций ко-решков L3, L4, L5, S1.  Результаты МРТ - исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника до начала лечения  и после  него представлены в таблице 1.

Таблица 1
Результаты МРТ - исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника. 

№ 

Практически у всех больных на МРТ диагностировались протрузии: с острым течением чаще было по 2 протрузии (44,1 %), у больных с хронической болью по 4 и 3 протрузии (27,8% и 52,7 %).  Больные с хронической болью имели большие изменения в МПД с большим числом и размером протрузий, с большим числом пациентов с грыжами. Все больные исследовались на МРТ - дважды:   до начала лечения и после его завершения, что позволило увидеть динамику  в МПД по результатам комплексного лечения. О достаточ-но выраженном эффекте свидетельствует снижение количества и размеров протрузий, уменьшение величины грыж. Так, например, уменьшение величины грыж с 8,5 мм до протрузии размером 4 мм имело место у 46,1%  (у 12 из 26 пациентов с грыжами третьей степени) пациентов первой группы. У 43,7 % пациентов (у 7 из 16 имевших размеры грыж четвертой степени) второй группы уменьшились размеры грыж, например, с 14 мм до 3 мм, что свидетельствует о практически полном выздоровлении этих пациентов.
 Основные жалобы и клинические данные больных, находившихся на лечении в Центре, представлены в таблице  2.

Таблица 2
 Основные жалобы и клинические данные пациентов  с острой (I группа) и  хронической болью   (II группа).

Больные  обеих групп чаще жаловались на боль в спине без иррадиации. Боль, иррадии-рующая в нижние конечности несколько чаще наблюдалась у пациентов с острой болью по сравнению с хронической болью, однако различия были несущественны. Так же как не существенной оказалась относительно большая  частота жалоб на скованность и уста-лость поясничной области пациентов с хронической болью  (П группа наблюдения), в сравнении с острой. Фактор онемения, сопутствующий боли, достоверно чаще регистри-ровался у больных с хронической болью спины, так же как и зябкость нижних конечно-стей (Р < 0,001).

Нарушение сна, заметное изменение походки пациентов значительно ча-ще (Р<0,001)   имело место у больных с острой болью. В то же время   усиление боли при чихании  и  кашле, а также снижение трудоспособности достоверно чаще отмечали паци-енты с острой болью.   Положительная динамика имела место в обеих группах как у боль-ных с острой так и с хронической болью. Комплекс лечебных мероприятий с большой степенью достоверности (Р  < 0,001)   справлялся с острой и хронической болью в спине, с онемением и судорожным стягиванием в мышцах, состоянием зябкости.

Объективные данные после проведенного лечения свидетельствовали о положительной   динамике та-ких  клинических  проявлений заболевания, как сглаженность поясничного лордоза (Р<0,05) и пастозность поясничного отдела  (P<0,01) особенно выраженная   среди боль-ных с острой болью. Усиление венозного рисунка (P<0,001) наиболее характерно для больных с хронической болью. Динамика степени нарушений при основных вертеброневрологических синдромах свидетельствует о существенных  изменениях в процессе проводимого лечения: объем движений до лечения в пораженном отделе позвоночника соответствовал ограничению движений на 40% средненормальных величин, после лечения - соответствовал сохранению легкого ограничения объема движения (23%). Ограничение объема активных движений имело место у 56,9% пациентов первой группы и у 36,4 % - пациентов второй группы. Снижение силы в  раз-гибателелях стопы имело место у 27,5% пациентов. У большинства пациентов отмечено снижение или отсутствие сухожильных (71,1%)   и периостальных рефлексов (39,7%), после лечения их восстановление наблюдалось в 52,4% и в 26,8% соответственно.

Корешковый синдром характеризовался умеренно и сильно выраженными двигательными, рефлекторными и чувствительными нарушениями в зоне иннервации корешка до лечения и в его процессе. Отмечена четкая положительная динамика: это слабо выраженные двигательные или рефлекторные либо чувствиительные расстройства в зоне иннервации пораженного корешка (таблица 3). Чувствительные нарушения в области поражения корешков, свойственные для невро-патического характера боли: онемение в зоне иннервации корешка, дизостезии, гиперпатии и  др., встречались у 82%. Эти нарушения наблюдались в 61% случаев у больных с хронической болью. Синдром Лассега выявлен у 58,3% пациентов с острой  и у 55,5 % с хронической болью,  односторонний - у 51,2%, двусторонний - у 7,1% в первой группе, а    у пациентов с хронической болью  - в 51,8% и 3,7 % соответственно. Изолированные симптомы (Нери, Вассермана, Мацкевича) у 27%,  22 % и 14% пациентов соответственно, у остальных пациентов два и более симптомов натяжения  встречались в различных комбинациях.

Таблица 3
Анализ показателей 5-бальной оценки вертеброневрологических синдромов

Положительная динамика в процессе лечения наблюдалась на 7-10 день от начала лече-ния.  Согласно данных Мак Гилловского опросника  комплексное лечение не только уменьшало у пациентов жалобы на тот или  иной характер болевого импульса, но умень-шалась и интенсивность боли, которая составила 0,41 + 0, 54  - 0 ,90 +  0,97, т.е. являлась практически ниже слабого уровня.  Боль на уровне слабой (от 1,14 + 0,27 до 1, 72 + 0, 72 балла) сохранялась реже.  Интенсивность болевого синдрома по ВАШ до начала лечения оценивалась пациентами на 7,8 балла (по десятибалльной шкале), после лечения показа-тели интенсивности болевого синдрома снизились до 1,6 (в группе с острой болью) и с 5,68 до 1,3 - в группе с хронической болью (таблица 4).

 Таблица 4

Показатели интенсивности болевого синдрома (по ВАШ) у 132 больных до и после лечения (в баллах).

* Статистически достоверная разница до и после лечения в I группе.
** Статистически достоверная разница до и после лечения во II группе.
Боль полностью регрессировала у 72 пациентов первой группы (92,1 %)  и у 41 пациента второй группы (75,9%). Самостоятельная  оценка пациентами интенсивности боли в течение курса лечения (5-7 недель) свидетельствовала о том , что 26,2 % пациентов пер-вой группы отмечали значительное обезболивающее действие уже на 3-5 день лечения, 41,3 % - на 7 - 10 день, 24,8 % - на 10-15 и 7,7% - на 17- 20 день. Во второй группе уменьшение показателей интенсивности боли при движении исчезали полностью только через 3,5 недели (рис.). 
   

Интегральной характеристикой эффективности лечения был показатель качества жизни больных, который оценивали по Освестри. Уровень нарушений жизнедеятельности до лечения составлял в первой группе больных с острой болью 38,63 + 1,48,  во второй группе пациентов с хронической болью - 31,34 + 2,3. Уровень нарушения жизнедеятельности после лечения уменьшился в первой группе в 2,3 раза (до 16,24 +  1,6, во второй - в 1,5 раза - до 20,1 + 1,4).    После проведенного  курса лечения показатель качества жизни больных составлял более 70%. Проводимое таким образом лечение обладало достаточно высокой эффективностью, что подтверждается положительной динамикой вертеброневрологического статуса, значительным или полным регрессом болевого синдрома, увеличением двигательной активности больных, оптимизацией их психо-вегетативного статуса.  

Выводы

1.Применяемое нами комплексное консервативное не медикаментозное лечение, воздей-ствующее на отдельные звенья патогенеза, способно обеспечить стабильность его резуль-татов вплоть до полного излечения больных с острой и хронической радикулопатией.
2.Стабильный эффект от лечения удерживался более 6 месяцев и порог его изменчивости не превышал 79,4%, что диктует необходимость планомерных повторных курсов лечения в специализированных медицинских центрах.
Используемая литература:
1. Камчатнов П.Р.,  Чугунов А.В., Глушков К.С. "Боль в нижней части спины"  Рос-сийский медицинский журнал, 2009, 2, с.47-50.
2. Минаева Н.Г. "Инициатива по болям в пояснице". Всемирная организация здраво-охранения. Департамент по ведению незаразных больных. Неврологический журнал, 2001г., т.6, №3, с.53-57.
3. Шостак Н.А., Шеметов Д.А., Клименко А.А., Бабадаева Н.М., Правдюк Н.Г. "Боль в спине - оптимизация локальной терапии с использованием геля двойного дейст-вия ДИП РИЛИФ". Ж."Научно-практическая ревматология", 2006г., №3.

 "Мир фармации и медицины" 18 (315) 18.05.2009г.