Болевой синдром в шее: взгляд ревматолога

Н.А.Шостак, Н.Г.Правдюк

Кафедра факультетской терапии им. А.И.Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава,

Москва


Боль в шее (цервикалгия) присутствует в клинической картине целого спектра неврологических, ревматологических, терапевтических, травматологических и других заболеваний (табл. 1).
К наиболее распространенным причинам болей в шее относят дисфункцию дугоотростчатых суставов и связочного аппарата (функциональные блоки), миофасциальный синдром, объединенные в группу неспецифических цервикалгий, а также дегенеративное поражение позвоночника - спондилез, артроз фасеточных суставов.

Дисфункция дугоотростчатых суставов

Клинические проявления:
o тупая (реже острая) боль в шее, чаще по утрам, после сна в неудобном положении (больные нередко говорят, что их "продуло"). Боль усиливается при движениях и уменьшается в покое;
o иррадиация боли в затылок, ухо, лицо и висок (при поражении верхнешейного отдела позвоночника) или в плечо, особенно в надлопаточную область (при поражении нижнешейного отдела), иррадиация боли в руку нехарактерна;
o усиление боли при движениях и ослабление ее в покое;
При осмотре:
o напряжение мышц шеи, односторонняя болезненность в проекции пораженного сустава;
o изменения на рентгенограммах отсутствуют [1].

Миофасциальный синдром
Мышцы шеи и плечевого пояса (грудиноключичнососцевидной мышцы, трапециевидной, мышцы, поднимающей лопатку, многораздельной и мышцы, выпрямляющей позвоночник и др.) играют немаловажную роль в происхождении цервикалгий. Например, миофасциальный синдром грудиноключичнососцевидной мышцы развивается при охлаждении, длительном позном напряжении (сон в неудобном положении). Триггерные точки в верхней порции мышцы имеют характерный паттерн боли с возникновением цервикоцефалгии.

Спондилез
Спондилез объединяет весь комплекс поражений позвонково-двигательного сегмента (снижение высоты межпозвонкового диска - МПД, остеофитоз, протрузии и грыжи МПД) дегенеративного характера, который чаще всего затрагивает верхнешейные и нижнешейные позвонки. Клиническое значение при спондилезе имеют задние остеофиты, которые могут выступать источником радикулопатии, миелопатии и компрессии позвоночных артерий.

Симптоматическая грыжа МПД
Наиболее часто развивается у лиц молодого и среднего возраста, локализуется на уровне С5-С6 и С6-С7. Болевой синдром при грыжевом выпячивании шейного МПД имеет следующие особенности [2]:
o острое начало после физической нагрузки, неловкого движения или травмы;
o усиление боли в шее и руке при кашле, чиханье, натуживании, сдавлении яремных вен (за счет повышения давления в эпидуральном пространстве);
o усиление боли в шее и руке при наклоне головы, при вращении головы в больную сторону с ее запрокидыванием;
o "вынужденное" положение головы с легким наклоном вперед и сторону, противоположную локализации боли;
o нарушение чувствительности (парестезии) в руке, а иногда и мышечная слабость свидетельствуют о присоединении радикулопатии (диагностические тесты на определение радикулопатии представлены в табл. 2).

Артроз фасеточных суставов
Его вклад в происхождение болей в шее увеличивается с возрастом. Особенности болевого синдрома при спондилоартрозе шейного отдела [4]:
o боль в шее провоцируется легкой травмой, неудачным движением, переохлаждением, длительным пребыванием в неудобной позе (в том числе во время сна). У части больных отмечается постоянный характер цервикалгий;
o боль усиливается при разгибании шеи и/или наклоне в сторону более пораженного сустава;
o при вовлечении верхнешейных суставов боль иррадиирует в область затылка и лба, среднешейных суставов - в область надплечья и плеча, нижнешейных - в лопатку и межлопаточную область;
o ограничение подвижности шейного отдела, особенно при разгибании. Сгибание и ротация, как правило, сохранены. Пальпация фасеточных суставов болезненна (обычно с 2 сторон);
o выявляются рентгенологические признаки спондилеза (снижение высоты МПД, остеофиты), артроз фасеточных суставов.

Другие причины
В рамках дегенеративного поражения позвоночника выделяют диффузный идиопатический гиперостоз скелета. При интенсивной оссификации передней продольной связки могут появиться выраженные ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника и дисфагия со сдавлением пищевода, а оссификация задней продольной связки на шейном уровне может осложниться миелопатией с квадраплегией [5].

При ревматоидном артрите цервикалгии могут возникать вследствие вовлечения в патологический процесс атлантоаксиального комплекса (С1-С2) с передним или задним подвывихом с или без эрозивно-деструктивного процесса в зубовидном отростке, артритов латерального фасеточного сустава на уровне С1-С2 и/или атлантозатылочного сустава с латеральным подвывихом, а также вследствие ревматоидного поражения диска - спондилодисцита на уровне С2-С7. Симптомы поражения шейного отдела позвоночника варьируют от локальной боли в области шеи, затылка до неврологических проявлений в виде парестезий, иррадиирующих в руку, усиливающихся при сгибании, разгибании и ротации головы. Тяжелые неврологические осложнения, проявляющиеся симптомами "длинного пути": недержание мочи, кала, слабость нижних конечностей - при ревматоидном артрите встречаются достаточно редко. Диагностика смещения позвонков проводится при рентгенографии шейного отдела позвоночника в положении максимального сгибания и разгибания.

Среди других причин атлантоаксиального подвывиха следует назвать травму, псориатический и идиопатический спондилит, заглоточный абсцесс.

При анкилозирующем спондилите в 5-10% случаев боль в шее развивается в отсутствие болей в нижней части спины. Дебют заболевания с поражения шейного отдела позвоночника наиболее характерен для лиц женского пола, в связи с чем в клинической практике выделен "женский" вариант этой болезни [6]. Цервикалгия, обусловленная спондилодисцитом, у пациентов с анкилозирующим спондилитом может развиться в первые 10 лет болезни, при этом рентгенологические признаки поражения диска выявляются у 1-28% пациентов. Среди редких осложнений спондилита выделяют перелом позвоночника, развивающийся у мужчин старше 55 лет при продолжительности болезни в среднем 25 лет [4].
Микрокристаллические артриты также могут сопровождаться цервикалгиями. При подагре депозиты мочевой кислоты определяются в межпозвонковом диске, интрадурально. При пирофосфатной артропатии кристаллы гидроксиапатита определяются в продольной связке, синовиальной оболочке дугоотростчатых суставов, в желтой связке [4].

Особенности врачебной тактики
При клиническом обследовании больного с цервикалгией предложено использовать набор симптомов и признаков, отражающих патологию, требующую безотлагательного обследования и лечения (табл. 3) [1].
Специальной комиссией по изучению проблемы болей в шее (Neck Pain Task Force, 2008) предложены рекомендации по ведению и лечению пациентов с цервикалгиями (табл. 4, 5) [7].
Необходимо помнить, что цервикалгия - это синдромальный диагноз, поэтому в каждом конкретном случае врач должен следовать алгоритму обследования больных, стремиться к нозологической идентификации, чтобы с позиций мультидисциплинарного подхода к данной проблеме составить индивидуальную программу лечения и реабилитации пациента, основанную на принципах доказательной медицины.

Литература
1. Murphy DR. Clinical Model for the Diagnosis and Management of Patients with Cervical Spine Syndromes. ACO 2004; 12 (2): 57-71.
2. Левин О.С. Диагностика и лечение боли в шее и верхних конечностях. Рус. мед. журн. 2006; 14 (9): 713-8.
3. Hardin JG, Halla JT. Cervical spine syndromes. Arthritis and Allied conditions: a textbook of rheumatology, 13th ed. Ed. by William J. Koopman. Williams & Wilkins. 1997; 2: 1803-11.
4. Мерта Дж. Боль в шее. Справочник общей практики. М.: Практика, 1998.
5. Kritzer RO, Rose JE. Diffuse idiopathic skeletal hyperoxtosis presenting with thoracic autlet syndrom and dysphagia. Neurosurgery 1988; 22: 1072-4.
6. John B, Imboden, David B. Hellmann, John Henry Stone. Сurrent Rheumatology. Diagnosis & Treatment. Medical 2004.
7. Haldeman S, Carroll L, Cassidy JD, Schubert J. The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Executive Summary. Spine 2008; 33 (4S): S5-7.


ИСТОЧНИК СONSILIUM-MEDICUM НЕВРОЛОГИЯ №1/2010