Алгоритм диагностики и лечения мигрени

Ал.Б.Данилов
Кафедра нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова


Среди всех видов головной боли (ГБ) мигрень заслуживает особого внимания, поскольку, являясь одним из самых распространенных видов ГБ, она приводит к более выраженному снижению качества жизни по сравнению с другими видами ГБ [1, 2]. При этом мигренью страдают в основном люди активного трудоспособного возраста. К сожалению, менее 50% пациентов, страдающих от ГБ, обращаются к врачу, а среди тех, кто получает лечение, менее 30% удовлетворены его результатом [3, 4].

Таким образом, мигрень очень часто остается невыявленной - пациенты, которые получают лечение, представляют собой только вершину огромного айсберга. Однако и у них не всегда применяют адекватные методы лечения [4].

Наиболее эффективными лекарственными средствами для лечения острых приступов мигрени являются триптаны [5]. К сожалению, многие пациенты и даже врачи об этом недостаточно информированы. В связи с этим, несмотря на в целом доброкачественный характер заболевания, своевременная диагностика и эффективное лечение мигрени являются актуальной медицинской задачей.

Цель данного алгоритма состоит в том, чтобы в сжатой форме представить врачу четкие и ясные рекомендации (которым было бы легко следовать) по выявлению (диагностике) и лечению острых приступов мигрени. Кроме того, данные рекомендации позволят помочь врачам распознать предвестники серьезных (жизнеугрожающих) заболеваний, требующих направления к узким специалистам и/или дополнительного обследования.

Приведенный алгоритм основан на рекомендациях по диагностике и лечению первичной ГБ, представленных в руководстве "Диагностика и лечение головной боли" (А.Б.Данилов, 2011), к которому мы адресуем читателя при необходимости более подробного ознакомления с вопросами дифференциальной диагностики и лечения мигрени и других видов ГБ [6].

  Диагностика

Мигрень представляет собой хроническое заболевание нервной системы, наиболее частым и характерным проявлением которого являются эпизодически возникающие сильные и мучительные приступы ГБ в одной (редко обеих) половине головы [7].
Диагноз мигрени ставится на основании рассказа (анамнеза) и осмотра пациента.

Сбор анамнеза у пациента с жалобой на ГБ
В алгоритме представлены вопросы, помогающие оптимизировать сбор анамнеза у пациента с жалобой на ГБ.

Длительность ГБ.
Какова длительность вашей ГБ?
Для мигрени характерны повторяющиеся приступообразные эпизоды ГБ продолжительностью от 4 ч до
3 дней (если не принимать никаких лекарств). Частота приступов может колебаться от 1 случая в год до 2 раз в неделю.
Для мигрени характерен приступообразный характер ГБ в отличие, например, от приступов ГБ напряжения, которая может длиться от нескольких часов до
7 дней. Постоянный характер ГБ, боль, постепенно ухудшающаяся, могут указывать на вторичный характер ГБ. В этих случаях необходимо дообследование пациента (см. "красные флаги").

Интенсивность ГБ.
Какова интенсивность вашей ГБ?
Для мигрени характерны приступы ГБ от умеренной до выраженной интенсивности (от 5 до 10 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 - нет боли,
10 - нестерпимая боль). Если интенсивность ГБ ниже умеренной (3-4 балла), то диагноз устанавливается на основании других характерных проявлений мигрени*.

Локализация и характер ГБ.
Укажите локализацию, характер вашей ГБ.
Для мигрени характерна пульсирующая ГБ, чаще односторонняя в области виска. Иногда пульсация отмечается в обоих висках. Отсутствие пульсации и двусторонний характер ГБ не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).

Сопровождающие симптомы.

Чем сопровождается ваша ГБ?
Особенностью мигрени является наличие сопровождающих симптомов, характерных для мигрени. Следующие вопросы помогут выявить наличие сопровождающих симптомов мигрени.

Бывает ли тошнота или рвота во время ГБ?
Мигрень обычно сопровождается тошнотой, иногда рвотой. Отсутствие тошноты или рвоты не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).

Усиливает ли шум вашу ГБ?
Фонофобия. Громкая речь, музыка, шум могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие фонофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).

Усиливает ли свет вашу ГБ?
Фотофобия. Солнце, яркий электрический свет, телевизор, работа за компьютером могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие фотофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).

Влияют ли запахи на ваше самочувствие во время ГБ?
Осмофобия. Резкие запахи, иногда даже приятные (например, запах одеколона, запахи на кухне) могут спровоцировать или усилить ГБ. Отсутствие осмофобии не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).

Другие особенности

Усиление ГБ вследствие обычной физической нагрузки. Ограничивает ли ГБ вашу активность?
Обычная физическая нагрузка, такая как ходьба, подъем по лестнице, может усиливать проявления мигрени. Во время ГБ пациенту также трудно сосредоточиться, выполнять офисную работу. Отсутствие усиления ГБ вследствие обычной физической нагрузки не исключает диагноз мигрени (при наличии других характерных для мигрени проявлений*).

*В соответствии с критериями Международной классификации ГБ [7] при мигрени ГБ имеет как минимум две из следующих характеристик: односторонняя локализация, пульсирующий характер, интенсивность боли от умеренной до выраженной, ГБ ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности и сопровождается как минимум одним из следующих симптомов - тошнота и/или рвота, фотофобия или фонофобия.

Триггеры мигрени

Во многих случаях мигрень развивается в результате провоцирующих, "запускающих" факторов - триггеров (определенные продукты питания, алкоголь, гормональные колебания, метеофакторы и др.). Подробная информация о триггерах мигрени представлена в руководстве "Диагностика и лечение головной боли" (А.Б.Данилов, 2011), а также на интернет-сайтах paininfo.ru и shkolaGB.ru (см. Образование и обучение пациента).

Мигрень с аурой и мигрень без ауры
Существует заблуждение, что мигрень - это ГБ, которой обязательно предшествует аура. Аура - комплекс неврологических симптомов: зрительные (вспышки света, светящиеся линии), чувствительные (онемение) или двигательные (слабость в руке) нарушения, возникающие непосредственно перед или в самом начале мигренозной ГБ. Большинство (80%) пациентов с мигренью имеют исключительно приступы мигрени без ауры. У некоторых пациентов мигрень с аурой и мигрень без ауры могут сочетаться, т.е. иногда возникают приступы мигрени с аурой, в других случаях развивается мигрень без ауры [7]. В более редких случаях аура предшествует каждому приступу мигрени.

Тест "ID Migraine"
Среди лиц, обращающихся к врачу по поводу ГБ, мигрень встречается значительно чаще, чем в общей популяции людей, страдающих от ГБ. Более чем в 50% случаев мигрень остается недодиагностированной [4]. Ведущие международные эксперты по ГБ разработали тест для скрининговой диагностики мигрени "ID Migraine" ("Идентифицируй мигрень"), который может пройти самостоятельно каждый пациент с жалобами на ГБ еще до встречи с врачом (в аптеках, в комнатах ожидания на приеме у врача и т.д.) [8]. Тест состоит из
3 вопросов. Если пациент отвечает "да" хотя бы на 2 из 3 вопросов, то вероятность наличия у него мигрени составляет 93%. Для подтверждения диагноза необходима консультация врача. Предварительное тестирование пациента с помощью теста "ID Migraine" существенно экономит время врача и позволяет провести целенаправленную диагностику для подтверждения/ исключения диагноза мигрени при помощи вопросов, представленных в настоящем алгоритме. Тест "ID Migraine" был разработан при поддержке компании Pfizer [8].

Осмотр пациента с жалобой на ГБ
Диагноз мигрени ставится исключительно на основании анамнеза. Неврологические знаки могут быть обнаружены при осмотре пациента с мигренью с аурой только во время приступа (атаки). Вне приступа ГБ у пациентов с мигренью неврологических симптомов (знаков) нет [1].

Физикальное обследование (осмотр) проводится для исключения других заболеваний, сопровождающихся ГБ и представляющих опасность для жизни (опухоль, инфекция, сосудистое поражение и др.). Осмотр является обязательным, особенно в случаях, когда при сборе анамнеза выявляются сигналы опасности - "красные флаги" [6].

Признаки, на которые следует обратить внимание при сборе анамнеза и осмотре пациента (сигналы опасности - "красные флаги"):
Для мигрени характерен стереотипный характер ГБ (приступы похожи один на другой), сохраняющийся в течение продолжительного времени (несколько месяцев, лет).

Изменение характера ГБ у данного пациента должно настораживать врача в отношении жизнеугрожающего заболевания. Это требует направления пациента к узкому специалисту и/или дообследования.

Особое внимание следует обратить
на следующие признаки:

O новая ГБ (т.е. впервые возникшая) у пациента в возрасте старше 50 лет или у ребенка в препубертатом периоде:
может быть симптомом височного артериита или внутричерепной опухоли;
! требует направления к неврологу и дообследования.
O новая ГБ (т.е. впервые возникшая) у пациента с указанием в анамнезе на онкозаболевание, ВИЧ-инфекцию или иммунодефицитное состояние:
может указывать на вторичный характер ГБ;
! требует направления к терапевту и дообследования.
O прогрессирующая ГБ - постепенно ухудшающаяся (без ремиссий) в течение нескольких недель или более:
указывает на объемный процесс в мозге;
! требует направления к неврологу и дообследования.
O ГБ по типу "раската грома" (интенсивная ГБ с "взрывным" или внезапным началом):
позволяет заподозрить субарахноидальное кровоизлияние;
! требует срочного направления к неврологу(!!!).
O ГБ, сопровождающаяся очаговыми неврологическими нарушениями или непонятными физическими симптомами:
! требует направления к неврологу и дообследования.
O ГБ усугубляется изменением позы или движениями, которые повышают внутричерепное давление:
может свидетельствовать о внутричерепной опухоли;
! требует направления к неврологу и дообследования.
O лихорадка, не имеющая других причин и сопровождающаяся ГБ:
! требует направления к терапевту и дообследования.
O ГБ с необычной аурой (например, ГБ с аурой продолжительностью более 1 ч или сопровождающаяся слабостью при движениях; аура без ГБ при отсутствии в анамнезе мигрени с аурой; аура возникает у пациентки впервые во время использования комбинированных оральных контрацептивов).
! требует направления к неврологу и дообследования.

Дополнительное обследование пациентов с ГБ
Дополнительные методы исследования НЕ показаны всем пациентам с ГБ.
Дополнительные методы исследования (обследование пациента) следует проводить в тех случаях, когда анамнез или осмотр позволяет заподозрить вторичную ГБ или другую патологию (когда выявлены сигналы опасности - "красные флаги").
! При выявлении "красных флагов" необходимо направить пациента на консультацию к неврологу или другому/узкому специалисту (в зависимости от характера выявленных симптомов опасности), который назначит дополнительное обследование.

Лечение
Специфическое лечение

В выборе препарата для купирования приступа мигрени важно учитывать тяжесть, интенсивность ГБ [9, 10]. Если ожидается мигрень умеренной или выраженной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации скорее всего будет препарат из группы триптанов [10]. Триптаны представляют собой препараты для специфического лечения мигрени. Следует иметь в виду, что триптаны надо назначать только для купирования мигренозной ГБ. Являясь высокоэффективными лекарственными средствами для лечения мигрени, триптаны совершенно не эффективны при других видах ГБ. Поэтому для успешного лечения мигрени важно отличать мигрень от других видов ГБ. Среди препаратов для специфического лечения мигрени элетриптан (Релпакс) является препаратом первого выбора, поскольку обладает быстрой скоростью наступления эффекта, продолжительным временем действия (что уменьшает вероятность развития возвратной ГБ) и хорошей переносимостью [11]. Эффективность триптанов будет выше, если их принимать в самом начале приступа (когда ГБ носит еще умеренный характер и/или в первые 2 ч после ее начала. Начинать лечение следует с применения 1 дозы (таблетки) препарата (40 мг элетриптана). Если через 2 ч после приема таблетки было отмечено некоторое уменьшение ГБ, но эффект оказался недостаточным, можно принять вторую дозу препарата (еще 40 мг элетриптана). В следующий раз лечение можно сразу начинать с применения элетриптана в двойной дозе (80 мг). Имеется выраженная индивидуальная вариабельность чувствительности к различным препаратам триптанового ряда. Поэтому если какой-либо препарат из группы триптанов пациенту "не помогает", тогда следует попробовать другой препарат (см. схему лечения). Препарат считается неэффективным, если его действие не проявилось при правильном назначении: при достоверно диагностированном приступе мигрени, при применении препарата в достаточной дозе в первые  2 ч от начала ГБ. Ряд экспертов считают, что переходить на другой препарат следует после трех неудачных попыток применения какого-либо препарата.

Противопоказания к назначению триптанов
У препаратов из группы триптанов имеется ряд противопоказаний (неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, заболевания периферических сосудов и некоторые другие). Триптаны не рекомендуется принимать во время беременности. Однако у пациентов с мигренью крайне редко встречаются указанные противопоказания, поскольку данные пациенты в большинстве случаев люди молодого возраста (пик мигрени приходится на возраст 20-55 лет), для которых эти противопоказания неактуальны.

Неспецифическое лечение
  При легких и умеренных приступах (особенно если пациент никогда раньше не принимал никаких лекарственных препаратов для лечения мигрени) могут использоваться препараты для неспецифического лечения мигрени. Лечение острых приступов мигрени следует начинать с приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 1000 мг (специальные таблетки, разработанные для лечения мигрени, - Аспирин 1000,  2 шипучие таблетки по 500 мг) [1]. Если эффективность АСК оказалась недостаточной (или при противопоказаниях к приему АСК) можно применять препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или парацетамол (см. схему лечения). Возможно также применение комбинированных анальгетиков. Однако следует помнить, что при применении комбинированных лекарственных средств, особенно содержащих кофеин и кодеин, быстрее развивается зависимость, повышается риск развития абузусной ГБ, чем при применении препаратов, содержащих одно действующее вещество. Поэтому при назначении комбинированных анальгетиков следует предупредить пациента о возможном развитии абузусной ГБ.

В случае если применение препаратов для неспецифического лечения оказалось неэффективным, следует перейти к применению препаратов из группы триптанов (см. Специфическое лечение) [1].

Вспомогательная терапия: применение
противорвотных средств

Когда мигрень сопровождается выраженной тошнотой или рвотой, облегчение ГБ и сопровождающих симптомов может принести применение противорвотных средств: метоклопрамид, домперидон. Эти препараты могут применяться как самостоятельно, так и в виде дополнения к специфической или неспецифической терапии (вспомогательная терапия). Некоторые специалисты рекомендуют применять противорвотное средство за 20 мин до приема АСК, НПВП или препарата триптанового ряда.

Образование и обучение пациента
  Образование пациента (объяснение причин и механизмов) является одним из важных элементов терапевтического процесса для пациентов с ГБ. Сотрудниками кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова подготовлены специальные брошюры, наглядные пособия для помощи врачу в работе с пациентами. Кроме того, разработаны интернет-ресурсы для врачей и пациентов: shkolaGB.ru, paininfo.ru, которые можно рекомендовать пациентам с ГБ для самостоятельного ознакомления. Материалы, представленные в них, содержат основные сведения о причинах, механизмах и возможностях лечения мигрени и других видов ГБ. Информированность пациента о сути своей проблемы и возможностях ее решения повышает приверженность пациента лечению и позволяет повысить эффективность проводимой терапии.

Литература

1. Steiner TJ, Paemeleire K, Jensen R et al. European principles of management of common headache disorders in primary care. J Headache Pain 2007; 8 (Suppl. 1): S3-47.
2. Lipton RB, Dodick D, Kolodner K, Hettiarachchi J. Evaluation of quality of life and disability in patients with migraine and nonmigraine headaches in primary care. Relpax Worldwide Country Advisory Board. Poster presentation. 2005 May 22-24, Berlin, Germany.
3. Hamelsky SW, Kolodner KB, Steiner TJ, Stewart WF. Migraine, quality of life, and depression: a population-based case-control study. Neurology 2000; 55 (5): 629-35.
4. Lipton RB, Stewart WF, Simon D. Medical consultations for migraine: results from the American migraine study. Headache 1998; 38: 87-96.
5. Pascual J et al. Marketed Oral Triptans in the Acute Treatment of Migraine: A Systematic Review on Efficacy and Tolerability. Headache 2007; 47 (8): 1152-68.
6. Данилов А.Б. Диагностика и лечение головной боли. Руководство для врачей общей практики, семейной медицины и других специальностей. М., 2011.
7. Осипова В.В. Международная классификация головных болей. Лечение нервных болезней. 2003; 4: 3-10.
8. Lipton RB, Dodick D, Sadovsky R et al. A self-administered screener for migraine in primary care: The ID Migraine validation study. Neurology 2003; 61 (3): 375-82.
9. Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р. Дифференцированная тактика лечения приступов мигрени. Медицина для всех. 1998; 4: 7-9.
10. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine - Current understanding and treatment. N Engl J Med 2002; 346: 257-70. doi: 10.1056/NEJMra010917.
11. Diener HC. Eletriptan in migraine. Expert Rev Neurotherapeutics 2005; 5: 43-53.
12. Данилов А.Б. Современные подходы к лечению мигрени. Лечащий врач. 2008; 8.

Источник consilium-medicum Неврология №1/2011