Помощь пациенту с острой болью в спине - проблемы эффективности и безопасности лечения

П.Р.Камчатнов1, А.В.Чугунов1, Х.Я.Умарова2

1ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова, Москва; 2ГОУ ВПО ЧГМУ, Грозный


Одним из наиболее распространенных клинических синдромов является боль в нижней части спины (БНС), возникновение которой связано с высокой временной нетрудоспособностью и значительными материальными потерями. Несмотря на некоторые отличия распространенности БНС, обусловленные рядом факторов (возраст пациентов, масса тела, характер, регулярность и интенсивность физических нагрузок, комплекс культуральных представлений о болезни и пр.), частота ее в популяции исключительно высока. Считается, что БНС возникает у 70-90% взрослого населения, являясь одной из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности [18].

Причины возникновения БНС
В зависимости от причин возникновения болевого синдрома выделяют БНС неспецифическую; сопровождающуюся компрессией спинального корешка грыжей межпозвонкового диска или стенозом спинального канала; носящую вторичный характер, вызываемую некоторыми специфическими патологическими состояниями [7]. Наиболее часто встречается неспецифическая БНС, наблюдающаяся у 85% пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу боли в спине [23]. В этой ситуации БНС представляет собой доброкачественное состояние, обусловленное остеоартрозом фасеточных суставов, спондилезом, остеохондрозом межпозвонковых дисков, оссификацией связок, а также дегенеративными изменениями в периартикулярных тканях (мышечно-тонические расстройства). В практических условиях зачастую трудно (или невозможно) установить единственную причину возникновения БНС вследствие сочетания нескольких факторов.

Предрасполагающими факторами являются избыточные физические нагрузки, пребывание в нефизиологическом, неудобном положении, избыточная масса тела, переохлаждение. Определенное значение имеют конституциональные особенности строения организма (люмбализация или сакрализация крестцовых и поясничных позвонков, расщепление дужек позвонков и пр.), приводящие к выраженным нарушениям осанки. Результаты проведенных за последние годы исследований продемонстрировали отсутствие связи между слабовыраженными аномалиями строения скелета и вероятностью возникновения БНС [7]. 

Развитие корешкового болевого синдрома (радикулопатия) обусловлено компрессией спинального корешка грыжей межпозвонкового диска, реже - стенозом спинального канала (соответственно в 3 и 4% случаев). В данной ситуации имеются основания говорить о сипмтомной грыже диска, сопровождающейся развитием неврологических проявлений, в отличие от грыжи асимптомной, являющейся по сути радиологической находкой, не приводящей к компрессии невральных структур и не сопровождающейся развитием клинической картины радикулопатии. Нередко грыжи дисков, не вызывая компрессии корешков, являются только маркерами дегенеративных изменений в позвоночнике. Намного реже (примерно в 0,04%) у пациентов с БНС имеет место компрессия конского хвоста, обусловленная крупной медиальной грыжей [15]. 

Значительно реже возникновение БНС обусловлено специфическими, потенциально курабельными заболеваниями. Их выявление требует проведения соответствующих диагностических мероприятий. В их числе компрессионные переломы позвонков, обусловленные остеопорозом (около 4%), реже - травмой позвоночника, анкилозирующий спондилит и другие воспалительные заболевания позвоночника (0,3-5%), первичные и метастатические опухоли позвонков, оболочек спинного мозга (0,7%), локальные инфекционные заболевания: спондилит, остеомиелит, эпидуральный абсцесс и др. (0,01%) [3, 20]. 

Клиническая картина и диагностика БНС
Как правило, БНС имеет доброкачественное течение, болевой синдром регрессирует или значительно уменьшается на протяжении 4-6 нед [2]. Целесообразно выделение острой (длительностью менее 4 нед), подострой (от 4 до 12 нед) и хронической (более 12 нед) БНС. Такое деление обеспечивает верный выбор терапевтической тактики и определение прогноза заболевания. У значительной части пациентов имеется повышенный риск возобновления болевого синдрома или его превращение в хроническую форму. Это в значительной степени связано с необратимыми дегенеративными изменениями суставных поверхностей, межпозвонковых дисков, вовлечением в патологический процесс периартикулярных тканей. Рецидив болевого синдрома, возникающий на протяжении 1 года с момента возникновения БНС, наблюдается у 1/3 пациентов.

Клиническая картина характеризуется локальным болевым синдромом, его интенсивность четко связана с движением в поясничном отделе позвоночника. Как правило, существуют движения, провоцирующие болевые ощущения, и положения тела, устраняющие боль (анталгическая поза). При осмотре выявляются нарушения осанки в виде сглаженности поясничного физиологического лордоза, сколиоз, напряжение, болезненность мышц спины. При выявлении корешкового синдрома обязательным является тщательный неврологический осмотр, позволяющий выявить неврологический дефицит (вялые и центральные парезы, сегментарные расстройства чувствительности, тазовые нарушения) [4]. 

Особенности подхода
Распознаванию причин помогает выяснение факторов, вызывающих усиление и уменьшение болей, уточнение развития заболевания с течением времени. Сбор анамнеза должен быть направлен на выявление соматических заболеваний, способных привести к вторичному поражению позвоночника, оболочек спинного мозга, невральных структур - самого спинного мозга и нервных корешков. В этой связи следует определить круг заболеваний, наличие которых следует исключить у конкретного пациента с БНС.

Большое удобство представляет система "красных флажков" - комплекса симптомов, заставляющих усомниться в доброкачественном или первичном характере БНС, их наличие требует дальнейшего обследования пациента. К ним относятся: возникновение боли в возрасте менее 20 или более 55 лет; перенесенная в недавнем прошлом травма спины; нарастающий с течением времени характер боли; отсутствие облегчения боли или ее усиление после пребывания в лежачем положении; локализация боли в грудном отделе позвоночника; перенесенные онкологические заболевания; длительный прием кортикостероидов (в том числе в виде ингаляций); внутривенное употребление наркотических препаратов; иммунодефицит; длительное недомогание, лихорадка, необъяснимая потеря массы тела; наличие очагового неврологического дефицита; выраженная деформация позвоночника [23]. Необходимо исключить связь болевого синдрома с соматическими заболеваниями, в частности с поражением органов малого таза, почек, толстого кишечника. 

Проведение визуализационного обследования (компьютерная и магнитно-резонансная томография) оказывает неоценимую помощь в распознавании причин БНС. Задачей обследования является исключение специфических причин болевого синдрома, требующих соответствующего лечения. Такое обследование показано пациентам при наличии "красных флажков" - с нарастающим характером болевого синдрома, при наличии неврологического дефицита, в том случае если имеются клинические или анамнестические указания на соматические заболевания, способные привести к вторичному поражению позвоночника, спинного мозга, спинальных корешков и вызвать БНС (онкологические, воспалительные заболевания). 

Необходимо отметить, что рутинное применение визуализационного обследования у пациентов с БНС, в особенности со стабильным характером болевого синдрома, при отсутствии неврологического дефицита (не имеющих "красных флажков"), не приводит к повышению эффективности лечения, не влияет на тактику лечения, не вызывает сокращения сроков лечения, но повышает его стоимость. Более того, неверная трактовка результатов обследования, рассматривание результатов вне связи с клинической картиной заболевания, преувеличение значимости полученных данных нередко оказывают на больного психотравмирующее воздействие, создавая у него впечатление о неизлечимом характере имеющегося заболевания. Зачастую выявляемые структурные изменения позвонков и межпозвонковых дисков, суставно-связочного аппарата не связаны с характером и интенсивностью болевого синдрома и не могут объяснить механизмы его возникновения [10]. 

Рентгенография
Значительно меньшей диагностической ценностью обладает широко применяемая для обследования пациентов с БНС рентгенография позвоночника. Ее использование не позволяет получить достоверную информацию о наличии и размерах грыжи межпозвонкового диска, истинных размерах позвоночного канала. Тем более рентгенография малоэффективна для своевременного выявления опухолей позвоночника и мягких тканей [1, 31]. Систематическое применение рентгенографии позвоночника у пациентов с доброкачественной БНС не представляется целесообразным, ее использование не связано с повышением качества терапии, не влияет на тактику лечения и исход заболевания, не позволяет получить ответы на поставленные клиницистом вопросы. Определенную ценность имеет проведение рентгенографии с функциональными пробами, позволяющей выявить патологические изменения объема движений (например гипермобильность), наличие спондилолистеза.

В случае наличия показаний используются радиоизотопная сцинтиграфия, позволяющая выявить локальное накопление радиофармпрепарата в очагах поражения костной ткани при воспалительном процессе, метастазах. Для диагностики остеопороза следует применять денситометрию. Исключение соматических заболеваний, способных клинически проявляться болевыми синдромами, сходными с БНС, могжет потребовать детального обследования пациента совместно с хирургом, гинекологом, урологом.

Лечение
Важным фактором предупреждения хронического болевого синдрома является максимально полное и раннее купирование боли. Установлено, что длительное (7 и более суток) пребывание на постельном режиме связано с неблагоприятным течением заболевания, причем избыточная иммобилизация нежелательна не только у пациентов с изолированной БНС, но и с корешковым синдромом [12]. В связи с этим больной должен быть ориентирован на максимально раннее возвращение к привычному уровню повседневной физической активности, однако использование лечебной гимнастики при обострении заболевания у подавляющего большинства пациентов нецелесообразно [4]. Необходимо поддержание возможного уровня повседневной физической активности пациента (ходьба на небольшие расстояния, перемещение по квартире).

Ранняя активизация больного эффективна не только в отношении его реабилитации, но ценна и как средство предупреждения формирования депрессивного расстройства и развития болевого поведения [30]. У некоторых пациентов с выраженным болевым синдромом, с признаками компрессии корешков или непосредственно спинного мозга (конского хвоста) существует необходимость пребывания на постельном режиме. 

Для устранения неспецифической БНС наиболее часто применяются ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В ряде стран ацетаминофен (парацетамол) является препаратом 1-го ряда для купирования болевого синдрома [30]. При отсутствии эффекта от его применения/непереносимости назначаются НПВП. Широко используются препараты из группы неселективных ингибиторов циклооксигеназы (ЦОГ), обладающие высокой обезболивающей и противовоспалительной активностью. Несмотря на хороший обезболивающий эффект, их применение существенным образом не снижает вероятность формирования хронического болевого синдрома и оказывает влияния на характер дальнейшего течения заболевания. Более выраженный эффект наблюдается у пациентов с локальной БНС, меньший - при корешковом синдроме [29].

Систематическое применение и назначение неселективных ингибиторов ЦОГ связано с высокой вероятностью желудочных кровотечений, хотя, как показывают результаты законченных недавно популяционных исследований, риск сохраняется и при использовании селективных препаратов [14]. Вероятность возрастает при перенесенных ранее заболеваниях желудочно-кишечного тракта, одновременном приеме нескольких НПВП и/или ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикоидов, антикоагулянтов. Менее убедительна связь с женским полом, курением, злоупотреблением алкоголя, инфекцией Helicobacter pylori [2]. Доказано, что снижению риска гастроинтестинальных кровотечений способствует одновременный прием ингибиторов протонной помпы [29]. 

Мелоксикам
Широко используются производные оксикамов, одним из них является препарат Мовалис. Препарат обладает способностью ингибировать ЦОГ-2 и в значительно меньшей степени ЦОГ-1, вследствие чего характеризуется достаточной обезболивающей и противовоспалительной активностью при относительно невысоком риске гастроинтестинальных осложнений. Имеется значительный опыт применения препарата Мовалис у пациентов с артрозом коленных [11, 19], тазобедренных [17] суставов, мелких суставов кисти [21].

  Результаты сравнительных исследований свидетельствуют о том, что эффективность препарата, назначавшегося однократно в сутки по 7,5-15,0 мг, была сопоставима с эффективностью диклофенака, пироксикама, напроксена. Обезболивающий эффект имел дозозависимый характер и оказался максимальным при приеме 15 мг препарата в сутки, при этом частота побочных эффектов существенным образом не изменялась. Положительный эффект регистрировался относительно рано - после применения препарата на протяжении 3 нед имело место значительное снижение интенсивности боли или ее полное устранение.

  Оказалось, что применение препарата Мовалис эффективно и при БНС. Так, назначение его в дозе 7,5 мг/сут по эффективности полностью сопоставимо с диклофенаком (100 мг/сут), притом что переносимость Мовалиса оказалась достоверно лучшей [26]. Результаты недавно законченных 2 рандомизированных двойных слепых исследований, в которые были включены больные с БНС и радикулоишиалгией, свидетельствуют о том, что эффективность препарата Мовалис оказалась достоверно большей по сравнению с препаратами группы сравнения [9]. Интересно, что результаты экспериментального исследования продемонстрировали способность Мовалиса устранять алодинию у животных с нейропатическим долевым синдромом, обусловленным диабетической нейропатией [16]. Несомненно, необходимы дальнейшие исследования в этом направлении, результаты которых, возможно, позволят обсуждать применение препарата Мовалис у пациентов с нейропатическим компонентом болевого синдрома.

Препарат Мовалис характеризуется хорошей переносимостью - эффективность длительного применения (по 7,5 мг/сут на протяжении 6 мес) у больных с ревматоидным артритом и остеоартрозом оказалась сопоставимой с таковой у напроксена (750 мг/сут), а переносимость Мовалиса оказалась достоверно лучшей [6, 31]. Гастроинтестинальные осложнения развились в процессе лечения соответственно в 30,3 и 44,7%. В ходе сходного по своему дизайну исследования было установлено, что препарат Мовалис (7,5 мг/сут) переносился лучше, чем пироксикам (20 мг/сут), и в меньшей степени вызывал осложнения. Исследование MELISSA продемонстрировало лучшую переносимость длительного применения Мовалиса по сравнению с диклофенаком [13].

Помимо длительности лечения на частоту желудочно-кишечных осложнений при приеме препарата Мовалис оказывает его доза - риск увеличивается при повышении дозы более 15 мг/сут. С другой стороны, результаты 12-месячного наблюдения за группой больных с анкилозирующим спондилитом, получавших мелоксикам по 15 и 22,5 мг/сут, не выявили частоты гастроинтестинальных осложнений (20 и 18% соответственно) [33]. Сходным образом при 12-недельном наблюдении за группой больных с люмбаго не было выявлено связи частоты гастроинтестинальных осложнений и применяемой дозы препарата (7,5, 15 и 22,5 мг/сут) [8].
Благодаря хорошей переносимости Мовалис может применяться даже у больных с непереносимостью других НПВП и повышенным риском аллергических реакций [25].

Вследствие повышенного риска тромботических осложнений при длительном применении ингибиторов ЦОГ-2 [5] изучалась возможность таких осложнений при приеме Мовалиса. Результаты рандомизированного клинического исследования позволили установить практически идентичный риск тромботических осложнений при их применении [13]. Применение Мовалиса не повышает риск атеротромботических осложнений. 

Оценка фармакоэкономических показателей лечения Мовалисом было проведено в ходе 2 рандомизированных исследований возможности купирования болевых суставных синдромов в течение 4-недельного курса лечения [32]. По своим экономическим параметрам терапия Мовалисом (7,5 мг/сут) была эффективнее применения ряда других НПВП - стоимость лечения данным препаратом оказалась существенно ниже.

Вследствие низкой аллергенности Мовалиса возможно его одновременное применение с другими лекарственными препаратами. Важно, что пациенты, нуждающиеся в проведении антитромбоцитарной терапии, могут одновременно принимать ацетилсалициловую кислоту, антиагрегантное действие которой препаратом Мовалис не угнетается [27]. 

Немедикаментозное лечение
При лечении пациентов с БНС обязательно применение нелекарственных методов - лечебной гимнастики, мануальной терапии, рефлексотерапии, физиотерапии. Также необходимо поддержание достаточной двигательной активности и вовлечение самого пациента в процесс лечения, что значительно повышает его эффективность. Больного следует убедить в доброкачественном характере имеющегося заболевания, необходимо объяснить отсутствие реально существующей угрозы для состояния его здоровья, поддерживать уверенность в выздоровлении. Отсутствие у пациента объективной информации о причинах возникновения болей создает ложное впечатление о наличии недиагностированного заболевания, о его неизлечимом характере, что способствует формированию тревожных, депрессивных расстройств. Возможно применение методов поведенческой терапии, посещения специализированных школ для пациентов с БНС, применение указанных способов профилактики обострения [29].

Таким образом, существующий широкий спектр препаратов для купирования болевого синдрома при БНС, включая препарат Мовалис, обеспечивает возможность для проведения эффективного лечения.

Литература
1. Крылов В.В., Гринь А.А. О грыжах межпозвонковых дисков и методах лечения больных с этой патологией. Cons. Med. 2009; 11 (9): 5-10.
2. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. М.: М-Сити, 1996.
3. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. В 3 т. М.: Медицина, 2002.
4. Acute low back pain: a new paradigm for management. Editorials. BMJ 1996; 313: 1343-4.
5. Caldwell B, Aldington S, Shirtcliffe P, Beasley R. Risk of cardiovascular events and celecoxib: a systematic review and meta-analysis. J R Soc Med 2006; 99: 132-40.
6. Carrabba M, Paresce E, Angelini M et al. A comparison of the local tolerability, safety and efficacy of meloxicam and piroxicam suppositories in patients with osteoarthritis: a single-blind, randomized, multicentre study. Curr Med Res Opin 1995; 13 (6): 343-55.
7. Chou R, Qaseem A, Snow V et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147: 478-91.
8. Colberg K, Hettich M, Sigmund R, Degner F. The efficacy and tolerability of an 8-day administration of intravenous and oral meloxicam: a comparison with intramuscular and oral diclofenac in patients with acute lumbago. German Meloxicam Ampoule Study Group. Curr Med Res Opin 1996; 13 (7): 363-77.
9. Dreiser R, Le Parc J, VeЂlicitat P, Lleu P. Oral meloxicam is effective in acute sciatica: two randomised, double-blind trials versus placebo or diclofenac. Inflamm Res 2001; 50 (Suppl. 1): S17-23.
10. Gilbert F, Grant A, Gillan M et al. Scottish Back Trial Group. Low back pain: influence of early MR imaging or CT on treatment and outcome-multicenter randomized trial. Radiology 2004; 231: 343-51.
11. Goei TheЂ H, Lund B, Distel M, Bluhmki E. A double-blind, randomized trial to compare meloxicam 15 mg with diclofenac 100 mg in the treatment of osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 1997; 5 (4): 283-8.
12. Hagen K, Jamtvedt G, Hilde G, Winnem M. Bed rest bad for back pain, ineffective for sciatica. The updated Cochrane Review of bed rest for low back pain and sciatica. Spine 2005; 30: 542-46.
13. Hawkey C, Kahan A, Steinbruck K et al. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large-scale International Study Safety Assessment. Rheumatology (Oxford) 1999; 38 (8): 793-945.
14. Helin-Salmivaara A, Saarelainen S, Gro Nroos J et al. Risk of upper gastrointestinal events with the use of various NSAIDs: A case-control study in a general population. Scand J Gastroenterol 2007; 42: 923-32.
15. Jellema P, van Tulder M, van Poppel M, Nachemson A. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group. Spine 2001; 26: 377-86.
16. Kimura S, Kontani H. Demonstration of Antiallodynic Effects of the Cyclooxygenase-2 Inhibitor Meloxicam on Established Diabetic Neuropathic Pain in Mice. J Pharm Sci 2009; 110 (2): 213-7.
17. LindeЂn B, Distel M, Bluhmki E. A double-blind study to compare the efficacy and safety of meloxicam 15 mg with piroxicam 20 mg in patients with osteoarthritis of the hip. Br J Rheumatol 1996; 35 (Suppl. 1): 35-8.
18. Low Back pain initiavite, WHO, 1999.
19. Lund B, Distel M, Bluhmki E. A double-blind, randomized, placebo-controlled study of efficacy and tolerance of meloxicam treatment in patients with osteoarthritis of the knee. Scand J Rheumatol 1998; 27 (1): 32-37.
20. Luo X, Pietrobon R, Sun S et al. Estimates and patterns of direct health care expenditures among individuals with back pain in the United States. Spine 2004; 29: 79-86.
21. Reginster J, Distel M, Bluhmki E. A double-blind, three-week study to compare the efficacy and safety of meloxicam 7,5 mg and meloxicam 15 mg in patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1996; 35 (Suppl. 1): 17-21.
22. Roumie C, Mitchel E, Kaltenbach L et al. Nonaspirin NSAIDs, cyclooxygenase 2 inhibitors, and the risk for stroke. Stroke 2008; 39 (7): 2037-45.
23. Royal College of General Practitioners. Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. London, Royal College of General Practitioners, 1996 and 1999.
24. Ruperto N, Nikishina I, Pachanov E et al. A randomized, double-blind clinical trial of two doses of meloxicam compared with naproxen in children with juvenile idiopathic arthritis: short- and long-term efficacy and safety results. Arthritis Rheum 2005; 52 (2): 563-72.
25. Senna G, BiloЂ M, Antonicelli L et al. Tolerability of three selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors, meloxicam, celecoxib and rofecoxib in NSAID-sensitive patients. Allerg Immunol (Paris) 2004; 36 (6): 215-8.
26. Valat J, Accardo S, Reginster J et al. A comparison of the efficacy and tolerability of meloxicam and diclofenac in the treatment of patients with osteoarthritis of the lumbar spine. Inflamm Res 2001; 50 (Suppl. 1): S30-34.
27. Van Ryn J, Kink-Eiband M, Kuritsch I et al. Meloxicam does not affect the antiplatelet effect of aspirin in healthy male and female volunteers. J Clin Pharmacol 2004; 44 (7): 777-84.
28. van Tulder M. Low back pain (chronic). Clin Evid 2004; 12: 1657-82. Waddell G. The Back Pain Revolution ed. by G. Waddell. 2nd ed. Elsevier Edinburgh 2004; 221-39.
29. van Tulder M, Becker A, Bekkering T et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15 (Suppl. 2): S169-91.
30. Weinstein J, Lurie J, Tosteson T et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med 2007; 356: 2257-70.
31. Wojtulewski J, Schattenkirchner M, BarceloЂ P et al. A six-month double-blind trial to compare the efficacy and safety of meloxicam 7.5 mg daily and naproxen 750 mg daily in patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1996; 35 (Suppl. 1): 22-8.
32. Tavakoli M. Modelling therapeutic strategies in the treatment of osteoarthritis: an economic evaluation of meloxicam versus diclofenac and piroxicam. Pharmacoeconomics 2003; 21(6): 443-54.
33. Furst D, Kolba K, Fleischmann R et al. Dose response and safety study of meloxicam up to 22.5 mg daily in rheumatoid arthritis: a 12 week multicenter, double blind, dose response study versus placebo and diclofenac. J Rheumatol 2002; 29 (3): 436-46.


ИСТОЧНИК СONSILIUM-MEDICUM НЕВРОЛОГИЯ №1/2010