Лечение острой боли в поясничной области спины

В.И.Шмырев, С.М.Крыжановский

ФГУ "ЦКБ с поликлиникой" Управления делами Президента РФ

Боль в спине (БС), преимущественно в пояснице, является наиболее частой жалобой, с которой пациенты обращаются к участковому врачу или к неврологу на протяжении последних 10-летий. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, почти 90% людей хотя бы один раз в жизни испытывали БС. Согласно статистическим данным США, около 1/4 взрослого населения испытывали БС на протяжении дня в течение 3-месячного интервала и 7,6% отмечали эпизод острых болей на протяжении последнего года [1-4].

Внедрение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в клиническую практику и результаты проведенных клинических исследований позволили переоценить этиологические факторы БС, что в свою очередь привело к изменению терапевтических подходов к ведению больных.

Особенности болевого синдрома

Исследования показали, что боль может исходить из разных структур: связок, фасеточных суставов, паравертебральных мышц и связок, фиброзного кольца, нервных стволов и т.д. Наиболее частыми причинами являются мышечно-связочные повреждения и возрастные дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках и фасеточных суставах. Причинами болей могут быть грыжи диска и стеноз позвоночного канала, как правило возникающие из-за гипертрофированных дегенеративных изменений позвоночных структур [5]. При этом в 70-85% случаев невозможно установить патолого-анатомическую причину болей и достоверную связь между выявленными изменениями при МРТ-обследовании больного и его клиническими симптомами. В связи с этим после исключения специфических причин болей (онкологические, воспалительные и т.д.) в большинстве случаев диагностируют наиболее вероятную причину, которая относится к неспецифическим: грыжа диска, фасеточный, мышечно-тонический синдром и т.д.

Неспецифические боли составляют около 70% клинических случаев [3, 5]. "Неспецифические боли" - термин, объединяющий большую группу причин при невозможности установить анатомический источник боли. Несмотря на то, что причины возникновения боли в поясничной или крестцовой области довольно многочисленны, принципы лечения такого рода нарушений в целом существенно не различаются. Уточнение характера изменений, индуцирующих болевые ощущения у большинства пациентов, не имеет практического значения для определения терапевтической тактики [6, 7]. Принципиальными являются клиническая картина и длительность болей, а именно разделение больных с острой и хронической болью, что обусловливает принципиально различную стратегию ведения данных пациентов.

Проявления

Острая боль в нижней части спины (БНС) может проявляться в виде люмбаго, люмбалгии и люмбоишиалгии. Клиническая картина люмбаго достаточно типична: внезапная боль типа "прострела", пронизывающая, стреляющая (как удар током), длящаяся в течение нескольких секунд, минут или часов, часто возникает вследствие неловкого движения. Боль локализуется по всей пояснице, иногда отдает в подвздошную область и ягодицы, резко усиливается при кашле, чиханье, уменьшается в положении лежа, особенно если больной найдет удобную позу. При осмотре выявляются напряжение поясничных мышц, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, развивается анталгическая поза.

Симптом Ласега, часто двусторонний, сухожильные рефлексы сохранены, нарушений чувствительности не регистрируется. Первый приступ заканчивается быстрее, чем последующие. Повторные приступы люмбаго имеют тенденцию переходить в хроническую боль в пояснице. В основе люмбаго лежит напряжение или повреждение фиброзного кольца [1, 8]. В отличие от люмбаго люмбалгия характеризуется ноющими болями, усиливающимися при перемене положения тела, возникает в результате длительного напряжения, охлаждения. Наиболее частой причиной становятся патологические изменения межостистых связок, капсул межпозвоночных суставов, периартроз [8].

Интенсивные боли в области позвоночника наблюдаются и при формировании грыжи диска. Острая грыжа диска, надрыв наружной трети фиброзного кольца или смещение задней продольной связки сопровождаются интенсивной локальной болью в позвоночнике. Болевой синдром в таких случаях опосредован ноцицепторами, которые располагаются в задней продольной связке и наружной трети фиброзного кольца. Дополнительным источником болевых ощущений при грыже диска может стать раздражение или компрессия спинно-мозговых корешков.

Клинической картиной является люмбоишиалгия - боль в пояснице с иррадиацией по ходу страдающего корешка. В значительной мере корешковая боль может быть обусловлена локальным воспалительным процессом. При обследовании больных, подвергшихся оперативному вмешательству, не было отмечено достоверной корреляции между степенью компрессии корешка и выраженностью клинической симптоматики. При исследовании фрагментов диска было обнаружено повышение уровня провоспалительных факторов, таких как лейкотриен В4 и тромбоксан В2, выработки окиси азота, интерлейкина, простагландина Е2, матриксных металлопротеиназ. В грыже содержались также фосфолипаза А2, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли ?. Накапливающиеся в грыже цитокины вырабатывались гистиоцитами, фибробластами, эндотелиальными клетками и хондроцитами. Таким образом, раздражение корешка скорее всего происходит не за счет механического фактора, а в результате воздействия широкого спектра биологически активных продуктов, которые продуцирует грыжа диска, вызывающих раздражение нервных структур [6].

Задачи и возможности терапии

Основными задачами лечения данных больных являются: обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, купирование болей, предупреждение хронизации болевого синдрома, профилактика рецидива обострений [2]. Прежде всего пациенту необходимо объяснить суть заболевания и благоприятный прогноз восстановления двигательной активности, а также совместно разработать дальнейшую тактику лечения. По нашему мнению, вовлечение пациента в процесс лечения и совместное обсуждение плана лечения снижают тревожность, которая возникает, особенно у пациентов с ограничением повседневной деятельности. Необходимо настроить пациента на быстрое возвращение к повседневному режиму, даже если пациенту требуется на некоторое время соблюдать постельный режим, особенно при сильных болях.

С целью экономии времени на разъяснительную беседу пациентам могут быть предложны информационные брошюры, что является дополнением к сказанному врачом. Эффективность других форм предоставления информации пациентам (видеоматериалы, круглые столы, общение по телефону и т.д.) мало изучена [3]. Исходя из нашего опыта, большинство больных в достаточной мере пользуются Интернетом, читают форумы, на которых пациенты делятся впечатлениями, страхами, слухами, что в свою очередь оказывает влияние на впечатлительных, эмоционально лабильных больных. В этой связи предлагать всем больным воспользоваться дополнительными источниками информации не является правильным и может быть приемлемо только для определенной категории больных.

Несмотря на общую рекомендацию по наиболее быстрому возвращению к повседневной активности, проведение лечебной физкультуры, как под руководством, так и без, в острый период малоэффективно, поэтому рекомендуется упражнения начинать после утихания боли на 2-6-й неделе. Эффективность других методов терапии (массаж, мануальная терапия, йога, рефлексотерапия) в настоящее время не до конца изучена. На результаты лечения большое влияние оказывают опыт врача и используемые методики [5, 9-11].

Проведенные исследования показали эффективность анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов. Одним из препаратов для купирования боли может быть ацетоминофен, который по выраженности эффекта уступает НПВП, однако обладает более благоприятным профилем безопасности и ценой и может быть использован для лечения боли как в острый период, так и при хронических болях. В то же время для ацетоминофена характерно повышение аминотрансфераз в суточной дозе 4 г. Неселективные НПВП более эффективны для купирования боли, чем ацетаминофен, но с их применением связано развитие гастроинтерстициальных и реноваскулярных осложнений. В частности, одним из наиболее частых побочных эффектов НПВП является гастропатия (от 15 до 30%), вследствие чего более 10% пациентов прекращают прием лекарств. При необходимости применения НПВП внутрь предпочтение отдается селективным ингибиторам циклооксигеназы 2-го типа [2, 3].

Выбор препарата из группы НПВП или ингибиторов циклооксигеназы основывается на оценке риска осложнений и возможных путей его снижения. Последнее достигается назначением более низких эффективных доз НПВП, насколько возможным коротким курсом или же совместным использованием ингибиторами протонной помпы у пациентов с высоким риском развития гастропатии [3]. Купирование болевого синдрома и снижение дозы НПВП может достигаться комбинированным использованием НПВП с опиоидными анальгетиками, с бензодиазепиновыми транквилизаторами (усиление обезболивающего действия НПВП и уменьшение тревоги вследствие боли) или миорелаксантами. Сочетание миорелаксантов с НПВП способствует не только усилению обезболивающего эффекта, но и снижению дозы последних в 2 раза, тем самым уменьшая риск развития гастропатий [2].

Витаминопрепараты

В ряде клинических исследований было показано, что назначение препаратов, содержащих витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) как в комплексной, так и в монотерапии ведет к уменьшению продолжительности болевого синдрома у больных с патологией позвоночника [4, 11-14]. Это обусловлено нейротропным действием данных витаминов, обезболивающий эффект связан с участием в ингибировании синтеза и подавлении активности воспалительных медиаторов [15]. В табл. 1 приведены результаты нескольких исследований с применением витаминопрепаратов у пациентов с БС.

В клинической практике иногда применяется способ попеременного введения витаминов В1, В6 и В12 по 1-2 мл внутримышечно с ежедневным чередованием. Курс лечения составляет 2-4 нед. К недостаткам этого метода относится применение малых доз препаратов, снижающих эффективность лечения, и необходимость частых инъекций [1].

Комплигам В. Клинические наблюдения

В настоящее время широко используются препараты, содержащие комплекс витаминов и небольшие дозы лидокаина, что способствует усилению обезболивающего эффекта препарата. Одним из таких препаратов является КомплигамВ, содержащий в ампуле (2 мл): тиамина гидрохлорид - 100 мг, пиридоксина гидрохлорид - 100 мг, цианокобаламин - 1 мг, лидокаина гидрохлорид - 20 мг. При выраженном болевом синдроме лечение целесообразно начинать с внутримышечного введения (глубоко) 2 мл препарата ежедневно в течение 5-10 дней с переходом в дальнейшем либо на прием внутрь, либо на более редкие инъекции (2-3 раза в неделю в течение 2-3 нед) [17]. Данный препарат мы использовали в клиническом наблюдении за 39 больными с люмбоишиалгией на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (G 54, по Международной классификации болезней 10-го пересмотра). Препарат был предоставлен компанией "Сотекс".

Под наблюдением были пациенты, отвечающие следующим критериям: возможность и желание пациента находиться под наблюдением, возраст от 35 до 75 лет, установленный диагноз остеохондроза позвоночника, острая боль в поясничном отделе спины, обусловленная остеохондрозом позвоночника с клиническими признаками поражения корешков, балл по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 6 и более. Два и более баллов по шкале 5-балльной оценки вертеброневрологической симптоматики, при этом по критерию "корешковый синдром" должно быть не менее 2 баллов, отсутствие противопоказаний к приему препарата в течение предусмотренного исследованием периода (включая непереносимость к компонентам препарата), отсутствие тяжелых или нестабильных соматических заболеваний на момент рандомизации, отсутствие других клинически значимых неврологических или психических заболеваний. Критериями исключения стали: эпизод острой боли в поясничном отделе спины в течение последних 6 мес, наличие постоянных болей в области спины, наличие иных причин, вызывающих болевой синдром (травма, объемное образование, заболевания органов малого таза и т.д.), отказ от участия в исследовании, наличие тяжелой депрессии (оценка по шкале Бека более 18), беременность и кормление грудью. Контрольную группу составили больные, отвечающие критериям включения/исключения, при этом имеющие или непереносимость к компонентам препарата, или изъявившие желание войти в группу контроля после подписания информированного согласия. Пациентам данной группы не назначались препараты, аналогичные компонентам исследуемого.

Пациентам основной группы был назначен КомплигамВ в дозе 2 мл ежедневно внутримышечно на протяжении 10 дней. В 2 группах в комплекс лечения включались препараты из группы миорелаксантов и НПВП.

Для исходной оценки и результатов лечения были использованы шкалы: 5-балльной оценки вертеброневрологической симптоматики, опросник Роланда-Мориса "Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности", ВАШ [18]. Оценка проводилась на 1, 5, 7 и 10-й дни. Для статистического анализа подсчитывались средние значения и стандартное отклонение. Сравнения проводились с использованием параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического U-критерия Манна-Уитни, при оценке эффективности лечения использовался дисперсионный анализ повторных измерений. Различия считались достоверными при р<0,05. Обработка данных проводилась с помощью программных пакетов статистического анализа Биостат и Statistica 6.0. В табл. 2 указаны среднее значение и стандартное отклонение (m±s).

Основную группу составили 22 пациента (средний возраст 62,3±1,5 года, 11 мужчин), контрольную - 17 (средний возраст 64,2±1,5 года, 9 мужчин). Группы были сопоставимы по возрасту (р=0,3) и полу (р=0,1).

Динамика интенсивности боли до и в течение курса лечения в исследуемых группах представлена на рис. 1 (результаты изменения баллов по ВАШ в процентах по отношению к интенсивности боли до лечения, взятого за 100%). Интенсивность боли в начале лечения была сопоставима в 2 группах и последовательно уменьшалась на протяжении всего периода лечения. К концу наблюдения более отчетливая положительная динамика была отмечена в основной группе, разница достигла статистической достоверности.

Простым и в то же время информативным, надежным тестом для оценки нарушений жизнедеятельности при БС является опросник Роланда-Мориса. В опроснике даны 18 утверждений, описывающих ограничения в связи с БС. Больной должен отметить те из них, которые соответствуют его состоянию на момент заполнения опросника. Максимальное количество пунктов - 18, если пациент отмечает более 7, то нарушения считаются выраженными [18]. В нашем наблюдении средний балл в 2 группах был около 12.

Динамика и результаты анализа опросника представлены на рис. 2 и в табл. 2. Рис. 2 показывает динамику изменения количества пунктов, выраженных в процентах по отношению к 1-му дню наблюдения. Надо отметить, что динамика восстановления жизнедеятельности была выраженной в основной группе: на 90,5% отмечается улучшение жизнедеятельности к концу наблюдения по сравнению с 66,7% в контрольной группе. Обобщая результаты исследования, необходимо отметить хороший профиль переносимости препарата: за весь период наблюдения за пациентами, включенными в исследование, не было отмечено нежелательных явлений и аллергических реакций, связанных с препаратом. Таким образом, препараты, содержащие витамины группы В, в частности КомплигамВ, могут быть включены в комплексную терапию больных с неспецифической этиологией люмбоишиалгии после оценки противопоказаний.

В большинстве случаев на фоне медикаментозного лечения отмечается положительный эффект и большая часть больных восстанавливаются к концу 1-го месяца.
В частности, 90% больных с неспецифическими БС восстанавливаются ко 2-й неделе, в случае если обратились за помощью в течение первых 3 дней от появления симптомов [3]. Если болевой синдром сохраняется более

1 мес, необходимо провести переоценку жалоб больного, возможно, провести дополнительное обследование с целью уточнения генеза болей и рассмотреть возможность иного лечения [12].

Выводы

Таким образом, проблема БС является достаточно актуальной в силу высокой распространенности среди взрослого населения. В большинстве случаев БС обусловлены неспецифическими причинами. Своевременно начатая медикаментозная терапия обусловливает более благоприятный прогноз восстановления. Основными направлениями терапии пациентов с острой болью в поясничной области является купирование боли, в основном за счет НПВП, использование миорелаксантов и витаминопрепаратов. Комбинации препаратов из указанных групп позволяют потенцировать эффект НПВП и добиться более быстрого регресса болевого синдрома и восстановления жизнедеятельности.

Литература

Манвелов Л.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение). Рус. мед. журн. 2009; 17(20).
Маркин С.П. Современный взгляд на проблему боли в позвоночнике. Рус. мед. журн. 2009; 17 (11).
Chou R, Qaseem A, Snow V. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society Ann Intern Med 2008; 299 (17): 2066-77.
Kuhlwein A, Meyer HJ, Koehler CO. Reduced diclofenac administration by B vitamins: results of a randomized double-blind study with reduced daily doses of diclofenac (75 mg diclofenac versus 75 mg diclofenac plus B vitamins) in acute lumbar vertebral syndromes. Klin Wochenschr 1990; 68 (2): 107-15.
Deyo RA, Weinstain J. N Low Back pain. N Engl J Med 2001; 344 (5).
Олюнин Ю.А. Острые и хронические боли в области позвоночника. Рус. мед. журн. 2004; 12 (6).
Bosch MA, Hollingworth W, Kinmonth AL, Dixon AK. Evidence against the use of lumbar spine radiography for low back pain. Clin Radiol 2004; 59 (1): 69-76.
Дифференциальная диагностика нервных болезней: руководство для врачей. Под. ред. Г.А.Акимова, М.М.Одинак. Изд. 2-е испр. и доп. СПб.: Гиппократ, 2000; 230-67.
Сурская Е.В. Современные аспекты лечения дорсопатии. Рус. мед. журн. 2010; 18 (Болевой синдром).
James P. Rathmell A 50-Year-Old Man With Chronic Low Back Pain. JAMA. Ann Intern Med 2007; 147: 478-91.
Katz JN, Harris MB. Lumbar Spinal Stenosis. N Engl J Med 2008; 358: 818-25.
Bruggemann G, Koehler CO, Koch EM. Results of a double-blind study of diclofenac + vitamin B1, B6, B12 versus diclofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae. A multicenter study. Klin Wochenschr 1990; 68 (2): 116-20.
Mibielli MA, Geller M, Cohen JC et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study Curr Med Res Opin 2009; 25 (11): 2589-99.
Vetter G, Bruggemann G, Lettko M et al. Shortening diclofenac therapy by B vitamins. Results of a randomized double-blind study, diclofenac 50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in painful spinal diseases with degenerative changes. Z Rheumatol 1988; 47 (5): 351-62.
Franca DS, Souza AL, Almeida KR et al. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol 2001; 421 (3): 157-64.
Данилов А.Б. Лечение острой боли в спине: витамины группы "В" или НПВП? Рус. мед. журн. 2010; 18 (Болевой синдром).
Инструкция по медицинскому применению препарата КомплигамB.
Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой. М.: Антидор, 2002; c. 265-85.