Скелетно-мышечные боли в спине

К.м.н. Подчуфарова Е.В.

ММА имени И.М. Сеченова

Боль в спине остается ведущей причиной обращения за медицинской помощью и занимает лидирующее положение среди заболеваний, приводящих к временной нетрудоспособности. До 84% взрослого населения испытывает в течение жизни, как минимум, один эпизод болей в пояснице, а 40-70% - болей в шее [8]. Удельный вес скелетно-мышечных болей среди хронических болевых синдромов составляет около 23%, При этом до 50% пациентов испытывают боль более чем в 5 областях, включая поясничный и крестцовый отделы позвоночника, голени, надплечья и шею [15].

Факторы риска возникновения скелетно-мышечных болевых синдромов включают возраст; занятие тяжелым физическим трудом, особенно сопровождающимся длительными статическими нагрузками, подъемом тяжестей, поворотами туловища и вибрацией; психосоциальные аспекты (монотонная работа, неудовлетворенность условиями труда); депрессию, ожирение, курение, наркоманию, тяжелый сколиоз, головные боли в анамнезе. Также считается, что риск возникновения болей в спине зависит от антропометрического статуса (рост, телосложение), разницы длины ног, изменений осанки в виде усиления кифоза, лордоза, умеренного сколиоза, пола (женщины болеют чаще), однако, роль данных факторов не доказана [8].

В зависимости от источников болей в спине выделяют вертеброгенные (патогенетически связанные с изменениями позвоночника) и невертеброгенные скелетно—мышечные болевые синдромы. Болевой синдром, связанный с вертеброгенными нарушениями, возникает при спондилолистезе и нестабильности, артропатическом синдроме при дегенеративном поражении дугоотростчатых и реберно-поперечных суставов. Кроме относительно часто встречающихся указанных дистрофических изменений позвоночника, к вертеброгенным источникам боли в спине относятся относительно редко выявляемые (менее 0,2% случаев) опухолевые, травматические, инфекционные поражения, а также компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза. Примерами невертеброгенных болевых синдромов могут служить заболевания внутренних органов, психогенные болевые синдромы. Миогенные боли могут формироваться как под влиянием вертеброгенных, так и невертеброгенных изменений. Большое значение для дифференциальной диагностики имеет выделение локальной, отраженной и иррадиирующей.

Локальная боль может быть связана с любым патологическим процессом, который воздействует болевые рецепторы. Локальная боль часто постоянна, но может менять свою интенсивность в зависимости от изменения положения тела или при движении. Боль может быть острая или ноющая (тупая), и, хотя она часто носит разлитой характер, всегда ощущается в пораженной части спины или около нее. Этот вид боли возникает при раздражении ноцицепторов кожи, мышц, сухожилий, связок, суставов и костей и проводится задними ветвями спиномозговых нервов и синувертебральными нервами. В настоящее время общепринято, что локализованная боль в спине наиболее часто обусловлена повреждением мышц, связок и дегенеративными изменениями позвоночника.

Особенностью позвоночного столба является отсутствие длинных сухожилий при наличии очень тесного взаимодействия между мышцами, параспинальными связками и фасциями. Данные структуры формируют первичную защиту при травме. В настоящее время мышечно-тонические и миофасциальные болевые синдромы (МФБС) принято считать наиболее частыми источниками боли в спине.

Нередко интенсивная физическая активность (например, подъем тяжести) приводит к увеличению напряжения в паравертебральных мышцах и к образованию надрывов в местах прикрепления мышц, в мышечных волокнах и в их соединительнотканых оболочках. В то же время вовлечение в длительную нагрузку нетренированных мышц (воздействие холода, рефлекторное напряжение при патологии внутреннего органа, позвоночника, неоптимальный двигательный стереотип) также приводит к формированию боли и тонического мышечного сокращения (спазма), преимущественно за счет увеличения метаболической активности и выброса биологически активных веществ, стимулирующих свободные нервные окончания. Нередко именно спазмированные мышцы становятся вторичным источником боли, который, в свою очередь, запускает порочный круг «боль - мышечный спазм - боль», сохраняющийся в течение длительного времени.

Существует несколько гипотез формирования локального мышечного гипертонуса. Так, пусковым моментом мышечного спазма может являться статическая (изометрическая) работа минимальной интенсивности в течение длительного времени (воздействие холода, рефлекторное напряжение мышцы при патологии внутреннего органа, позвоночника, дефектный двигательный стереотип), в результате которой на начальной стадии происходит перегруппировка сократительного субстрата - наиболее сильная часть мышцы растягивает более слабую. При кратковременной паузе в работе сохраняется остаточное напряжение ~ пространственная деформация более слабой части мышцы, В условиях постоянной искаженной афферентации, прежде всего, ослабляются тормозные процессы, что в конечном итоге приводит к повышению тонуса всей мышцы. Кроме местных и спинальных сегментарных механизмов, в патогенезе гипертонуса задействованы супрасегментарные структуры, включая эфферентные нисходящие пути: ретикулоспинальный, руброспинальный и пирамидный [2]. Существуют и иные теории формирования мышечного спазма. Показана возможность его развития по механизму так называемого «висцеро-соматического рефлекса» с участием симпатического звена вегетативной нервной системы [12].

Отраженная боль бывает двух типов: боль, которая распространяется из позвоночника в области, лежащие в пределах поясничных и верхних крестцовых дерматомов, и боль, которая проецируется в эти зоны из внутренних органов, например, при заболеваниях поджелудочной железы, аневризме аорты, патологии желудочно-кишечного тракта, забрюшинного пространства, гинекологических заболеваниях (феномен Захарьина-Геда). Интенсивность боли, возникшей в результате поражения внутренних органов, обычно не меняется при движениях в позвоночнике. Ис-черпывающего объяснения механизмов отраженной боли до настоящего времени нет. Одной из гипотез является возможность ее формирования вследствие конвергенции (прямой или опосредованной) соматических и висцеральных афферентных аксонов на одних и тех же группах нейронов в ЦНС (на уровне заднего рога, в таламусе или сенсорной коре) [12].

Одной из основных форм отраженных болей является миофасциальный болевой синдром (МФБС). Патогномоничным его признаком является формирование триггерных точек (ТТ) - участков в мышце, при пальпации которых возникает боль в удаленной, но строго определенной зоне. Выделяют активные ТТ, характеризующиеся наличием спонтанной отраженной боли, и пассивные, болезненность в которых определяется только при пальпации. ТТ соответствует зона локального мышечного уплотнения. Хотя при МФБС в отсутствие симптомов компрессии нервов очаговой неврологической симптоматики не выявляется, пациенты могут жаловаться на ощущение «онемения», а также парестезии («ползание мурашек», покалывание) в зоне иррадиации боли.

Выделены следующие критерии диагностики МФБС: «большие» критерии (должны присутствовать все):

1. жалобы на региональную боль;
2. пальпируемый «тугой» тяж в мышце;
3. участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;
4. характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств (парестезии);
5. ограничение объема движений.

«Малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3) включают:

1. воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции (пальпации) ТТ;
2. локальное сокращение при пальпации ТТ заинтересованной мышцы или при инъекции в ТТ;
3. уменьшение боли при растяжении мышцы или при лечебной блокаде, или уколе «сухой» иглой.

Причинами развития МФБС являются позное напряжение с длительным вынужденным пребыванием в антифизиологическом положении; отдельные конституциональные несоответствия в виде значительной (>1,5 см) разницы длины ног, асимметрии костей таза, плоскостопия, относительного удлинения II плюсневой кости; длительная иммобилизация; сдавление мышц неудобной одеждой, корсетом или бандажом, ремнями сумки или рюкзака; стрессовое состояние; переохлаждение; растяжения, перегрузки нетренированных мышц, их ушибы, а также патология внутренних органов. Патогенез формирования МФБС остается до конца не изученным. Теория «ишемического спазма» мышц предполагает, что исходный стимул - часто физическая травма, такая как непосредственное повреждение или хроническое напряжение, приводит к стойкому высвобождению внутриклеточного кальция и удлиненному и ненор-мальному мышечному сокращению отдельной части мышцы. Этот спазм может вызывать боль и повреждения за счет высвобождения серотонина, простагландинов и других медиаторов воспаления, которые, в свою очередь, возможно, приводят к последующему рефлекторному спазму мышцы. Существует также мнение, что рефлекторный мышечный спазм может возникать в ответ на болевую афферентную импульсацию и направлен на дополнительную активацию проприоцепторов мышц, которая блокирует по принципу «воротного контроля боли». Другими теориями формирования МФБС являются гиперактивность мышечных веретен и концевых двигательных пластинок [1].

Иррадиирующая (радикулярная) боль отличается большей интенсивностью, распространением в соответствующие дерматомы и условиями, которые ее вызывают. Механизм этой боли заключается в раздражении или сдавливании корешка (спинномозгового нерва). Распространение боли почти всегда происходит в направлении от позво-ночника к какому-либо участку конечности. Компрессионная радикулопатия проявляется также характерными двигательными, чувствительными и рефлекторными расстройствами. Кашель, чихание или физическая нагрузка относятся к характерным факторам, усиливающим боль.

Иногда боль в спине может являться одним из симптомов распространенных хронических болевых синдромов (в частности, фибромиалгии).

Диагностическими критериями фибромиалгии являются:

1. наличие генерализованной боли в левой или правой половине тела, выше или ниже талии, либо аксиальная боль (в шее, передней грудной стенке, спине), длящейся не менее 3 мес;
2. боль в 11 из 18 точек, расположенных билатерально, при пальпации с давлением примерно 4 кг: на затылке в области подзатылочных мышц; в области межпоперечных пространств С5-С7; посередине верхнего края трапециевидной мышцы; над лопаточной остью у медиального края лопатки; у II грудино-реберного сочленения; на 2 см дистальнее латерального надмыщелка плеча; вверху верхнелатерального  квадранта ягодиц;   позади большого вертела; на медиальной поверхности коленного сустава проксимальнее суставной щели.

Наиболее частыми жалобами при фибромиалгии являются ноющие боли в шее, плечевом поясе, спине, головные боли, чувство усталости, плохой сон, скованность в мышцах и суставах по утрам, ощущение припухлости суставов (причем объективно отечности суставов может не отмечаться), метеочувствительность (усиление болей в холодное время года), ухудшение состояния при небольших нагрузках, панические атаки. В настоящее время этиология фибромиалгии остается неизвестной, а имеющиеся у больных патоморфологические, биохимические и психические изменения послужили основой для множества гипотез о генезе заболевания.

Психогенные боли в спине очень трудны для диагностики и могут отмечаться в структуре депрессивных расстройств, при ипохондрическом и соматоформном болевом расстройстве, а также в рамках бредовых расстройств.

Наиболее часто патофизиологической основой скелетно-мышечной боли является формирование ноцицептивного болевого синдрома. Боль в этом случае обычно хорошо локализована, соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, усиливается при движении и ослабевает в покое. В большинстве случаев ее возникновение связано с активацией ноцицептивных С-волокон (первичные ноцицепторы), являющихся периферическими терминалями чувствительных нейронов, тела которых расположены в ганглии заднего корешка. Другим компонентом боли в этом случае является гипералгезия - усиление восприятия механических, химических, или температурных болевых стимулов. Она локализуется в зоне тканевого повреждения и возникает вследствие сенситиза-ции (повышения возбудимости) ноцицепторов. Последняя происходит при воздействии биологически активных веществ, высвобождающихся или синтезирующихся в месте повреждения (субстанция Р, кинины, простагландины, лейкотриены, цитокины, оксид азота, фактор некроза опухоли и др.). Длительная ноцицептивная импульсация может приводить к сенситизации ноцицептивных нейронов и формированию «вторичной гипералгезии», способствующей хронизации патологического процесса [3,10].

В подавляющем числе случаев боль в спине является доброкачественным состоянием, и большинство пациентов с острой болью в спине не нуждается в проведении дополнительных инструментальных обследований. Однако необходимо отметить, что для исключения «серьезных» причин боли в спине всем пациентам необходимо проводить обследование, направленное на выявление так называемых признаков «серьезной патологии». Так, наличие слабости в мышцах ног, снижение чувствительности в аногенитальной области («седловидная анестезия»), тазовые нарушения указывают на наличие компрессии корешков конского хвоста и требуют незамедлительного проведения магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) с последующей срочной консультацией нейрохирурга. Следует обращать внимание на особенности болевого синдрома, данные анамнеза и соматического обследования пациента. Отсутствие связи боли с движением, сохранение ее в ночное время, наличие в анамнезе злокачественного новообразования, ВИЧ-инфекции, применения иммуносупрессантов, в/в инфузий, беспричинное снижение веса, лихорадка и ночной гипергидроз требуют проведения дополнительных методов исследования уже при первом обращении пациента с целью исключения, в первую очередь, инфекционного и опухолевого поражения позвоночника. Возраст пациентов старше 55 и младше 20 лет также является фактором риска выявления «серьезной патологии» при болях в спине. Во всех перечисленных случаях необходима рентгенография пояснично-крестцового отдела в прямой и боковой проекции, исследование общего анализа крови и мочи, а при подозрении на остеомиелит, эпидуральный абсцесс и поражение корешков конского хвоста - дополнительное проведение МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. При необходимости уточнения состояния костных структур показана сцинтиграфия костей, а при подозрении на наличие злокачественного новообразования - исследование уровня простат-специфического антигена (РЗА).

Пациентам с травмой в недавнем анамнезе (падение с высоты, транспортные происшествия и т.д.) необходимо провести рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, а при недостаточной ее информативности и сохранении боли свыше 10 дней - сцинтиграфическое исследование [9]. В отсутствие признаков «серьезной патологии» следует проинформировать пациента о доброкачественности данного состояния, разъяснить, что на основании данных клинического осмотра у него отсутствуют признаки «опасного заболевания» позвоночника, и в настоящее время нет необходимости в проведении дополнительного обследования. Нецелесообразно рекомендовать соблюдение постельного режима даже в первые дни заболевания, ношение поясов, а также использование опоры при передвижении (палки или костыля). Необходимо убедить пациента, что небольшая физическая нагрузка не опасна, посоветовать поддерживать повседневную активность, а при регрессе болевого синдрома как можно скорее приступить к работе.

Учитывая, что ведущим механизмом формирования болевого синдрома, связанного со скелетно-мышечными расстройствами, является воздействие альгогенных веществ - продуктов метаболизма арахидоновой кислоты на ноцицепторы с формированием ноцицептивной боли, наиболее целесообразно в случаях скелетно-мышечных болевых синдромов применять нестероидные противовоспатилительные препараты (НПВП), механизм действия которых заключается в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в про-стагландины (ПГ), простациклин и тромбоксан [4].

По особенностям фармакокинетики и анальгетической активности все НПВП можно разделить на 4 большие группы:

1. с относительно низкой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения;
2. с высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения;
3. с умеренной анальгетической активностью и средним периодом полувыведения;
4. с высокой анальгетической активностью и длительным периодом полувыведения [16].

Классическим представителем первой группы НПВП является производное фенилпропионовой кислоты ибупрофен. К данной группе также относятся салицилаты и мефенамовая кислота. Все указанные средства применяются для купирования эпизодических ноцицептивных болей малой интенсивности. Препараты второй группы относятся к классическим средствам для купирования ревматических (артритических) болей. Наиболее широко применяемым лекарственным средством является диклофенак. Недостатками препарата являются замедленная абсорбция активного ингредиента из-за наличия в традиционных таблетированных формах кислотоустойчивой капсулы, а также значительная метаболизация при первом прохождении через печень, что снижает его биодоступность до 50%. К другим препаратам второй группы относятся индометацин, лорноксикам (Ксефокам) и кетопрофен. Они отличаются хорошей биодоступностью и высокой анальгетической активностью. К препаратам третьей группы относится производное фенилпропионовой кислоты - напроксен. характеризующийся умеренной анальгетической активностью. По ульцерогенному действию он сравним с диклофенаком. Четвертую группу составляют оксикамы: мелоксикам, пироксикам и теноксикам. Длительный период полувыведения (дни) препаратов этой группы ограничивает их использование в качестве лекарственных средств первого выбора для лечения острых непродолжительных болевых синдромов. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб и рофекоксиб) отличаются медленной абсобцией и относительно длительным периодом полувыведения. Преимуществом препаратов является их безопасность в отношении желудочно-кишечного тракта.

Для лечения острых скелетно-мышечных болевых синдромов особое внимание привлекают препараты второй группы, отличающиеся высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения. Показана высокая эффективность применения Ксефокама (лорноксикама) - препарата, относящегося к классу оксикамов, для лечения острых болевых синдромов. Его анальгетические свойства связаны с мощным ингибированием ЦОГ-2, а также торможением образования интерлейкина-6 и синтеза индуцибельного оксида азота. Кроме того, Ксефокам стимулирует выработку эндогенного динорфина и эндорфина, что способствует физиологической активации антиноцицептивной системы [5]. Ксефокам назначается в дозах от 2 до 16 мг два раза в сутки. Он быстро и полностью всасывается после перорального или в/м введения, активно (более 99%) связывается с белками плазмы. Период выведения составляет около 4 часов, что может обеспечивать возможность восстановления уровня простагландинов, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка и поддержания нормального кровотока в почках. Препарат практически не индуцирует ферменты печени и в рекомендуемых к клиническому применению дозах не аккумулируется в организме. Экскреция Ксефокама происходит примерно в равных пропорциях с мочой и калом. При легких и умеренных степенях печеночной и почечной недостаточности коррекции дозы препарата не требуется. Фармакокинетика Ксефокама достоверно не отличается у лиц пожилого, зрелого и молодого возраста. Эффективность перорального применения препарата по схеме: 1 день - 16 мг утром и 8 мг вечером, 2-4 день - 8 мг 2 раза в день, 5 день - 8 мг/сут. при острых болях в поясничной области была достоверно выше эффекта плацебо (р<0,015) и эквивалентна эффективности диклофенака в дозе 150 мг/сут. Анальгетическии эффект при пероральном, в/м или в/в введении Ксефокама при острой боли в спине в дозе от 2 до 16 мг 1-2 раза в сутки достоверно превышает эффект плацебо, а обезболивающий эффект 4 и 8 мг препарата эквивалентен 500 мг напроксена [6].

Также показана хорошая (сравнимая с морфином) эффективность Ксефокама для купирования болевого синдрома после операции микродискэктомии на пояснично-крестцовом уровне [14]. У пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу кардиальнои патологии, анальгетический эффект 24 мг/сут. Ксефокама был эквивалентен 150 мг/сут. диклофенака натрия [7]. Показана высокая эффективность препарата в лечении ревматоидного артрита, остеоартроза и анкилозирующего спондилита.

В случаях, когда болевой синдром не регрессировал в течение первых двух недель лечения, необходимо проведение повторного обследования с целью выявления признаков «серьезной патологии». При их отсутствии необходимо заверить пациента в сохранении хорошего прогноза на выздоровление и дополнить лечение немедикаментозной терапией: тепловыми физиопроцедурами, мануальной терапией (включая постизометрическую релаксацию (ПИР)), вакуумным и ручным массажем. При артропатических нарушениях эффективны блокады дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошных сочленений с местными анестетиками. При лечении МФБС лечение можно дополнить инъекциями анестетиков в ТТ, аппликациями на болевые участки кожи гелей, мазей (как с НПВП, так и раздражающих). При отсутствии четкого положительного эффекта от лечения в течение месяца пациентам, наряду с повтором скрининга на признаки «серьезной патологии», необходимо проведение дообследования, включающего общий анализ крови и мочи, рентгенографию пояснично-крестцового отдела с функциональными пробами, а при недостаточной ее информативности - сцинтиграфию.

В случаях обострений хронических болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации показано курсовое (7-14 дней) применение Ксефокама в сочетании с немедикаментозными методами лечения и антидепрессантами при наличии клинических симптомов психологических нарушений (страх, раздражительность, утомляемость и нарушение сна. снижение либидо и аппетита) или сопутствующих депрессивных расстройствах [11,13].

В 2005 г. на фармацевтическом рынке России появилась пролонгированная форма Ксефокама - Ксефокам рапид. Фармакокинетика Ксефокама рапид при пероральном приеме аналогична внутримышечному способу введения обезболивающего ненаркотического препарата. Препарат обладает особой структурой, заключающейся в разном содержимом составляющих их гранул. Одни гранулы Ксефокама рапид содержат натрия бикарбонат, другие - действующее вещество. В сравнительных исследованиях с ибупрофеном и диклофенаком калия Ксефокам рапид оказался в 3 раза быстрее и в 8,5 раз эффективнее обоих сравниваемых лекарственных средств, продемонстрировавших приблизительно одинаковую активность. Особую эффективность препарат продемонстрировал при купировании острой мышечно-скелетной боли.

Таким образом, Ксефокам и его быстровсасывающаяся форма (Ксефокам рапид) могут применяться в качестве эффективного средства монотерапии при острых скелетно-мышечных болевых синдромах в первые недели заболевания, а также в качестве комбинированной терапии при обострении хронической боли в спине.

Литература

1. Алексеев ВВ. Диагностика и лечение болей в пояснице //Consi/ium medicum. - 2002. - N2. - С.96-102.
2. Иваничев ГА. Мануальная медицина. - М. «Медпресс»,1998. -470 С.
3. Кукушкин МЛ.. Хитрое Н.К. Общая патология боли. -М.«Медицина». 2004.- 141 С.
4. Насонов ЕЛ. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов циклооксигеназы-2 в начале XXI века //РМЖ. -2003. -№7.- .375-379
5. BergJ.. Fell/erH., Christoph Т. etal. The analgesic NSAID lomoxicam inhibits cyclooxygenase (COX)-1/-2, inducible nitric oxide synthase (iNOS), and the formation of interleukin (IL)-6 in vitro // Inflammation Research. - 1999. - Vol.48. - P.369-379.
6. Bias P.. Kursten F. W. Analgesic therapy in chronic low back pain: comparative study of lomoxicam vs placebo and naprox-en //Der Shmerz. - 1994. -N.8.- Suppl. 1- P. 70.
7. Daglar В.. Kocoglu H., Celkan A. et a/. Comparison of the effects of lomoxicam versus diclofenac in pain management after cardiac surgery: a single-blind, randomized, active-con trolled study// Current Therapeutic research. ~ 2005. - Vol.66. - P. 107-116
8. Devereaux M. W. Low back pain // Prim. Care Clin. Office Pract. -2004. - Vol.31. - P.33-51.
9. Ehrlich G.E. Low back pain //Bulletin of the World Health Organization - 2003 - Vol.81.- P.671-676.
10. Fink W.A. The pathophisiology of acute pain // Emerg. Med. Clin. N. Am. -2005. - Vol.23. - P.277-284
11. Griffin G. Cochrane for clinicians: putting evidence into practice: do NSAIDs help in acute or chronic low back pain?// American Family Physician. - 2002- Vol.65. - N.7. - P.1319-1321.
12. Jinkins J.R. The pathoanatomic basis of somatic, autonomic and neurogenic syndromes originating in the lumbosacral spine / Clinical anatomy of low back pain. - ed. By Giles L. - Oxford, Butterworth, 1997. - P.255-275.
13. MayrhoferF.. Siegmeth W.. KolarzG. et. al. A multicentre, randomized, double-blind study comparing lomoxicam with conventional diclofenac in patients with chronic low back pain
//Annals of experimental and clinical medicine.- 1994. -N.1.- P.283-290.
14. Rosenow D.E., Albrechtsen M.. Stolke D. A comparison of patient-controlled analgesia with lomoxicam versus morphine in patients undergoing lumbar disk surgery//Anesth. Analg, - 1998. - Vol.86.-P.1045-1050.
15. Visentin M., Zanolin E., Trentin L. et al. Prevalence and treatment of pain in adults admitted to Italian hospitals // European Journal of Pain. - 2005. - Vol. 9. - P.61-67.
16. Wall P.. Melzack R. Textbook of Pain. 4th ed.. - 1999. - Churchill Livingstone. - 1143-1153.

Источник: Русский Медицинский Журнал, № 12, 2005 г.