Вертеброневрологические проявления хлыстовой травмы шеи

А. Н. Белова

Диагноз "шейный остеохондроз" широко используется врачами общей практики для обозначения самых разнообразных болевых синдромов в области шеи и плечевого пояса, этиологически не имеющих ничего общего с дистрофическими процессами в позвоночнике. К ситуациям, когда диагноз "остеохондроз" является дезориентирующим, относятся и случаи травматического повреждения структур шеи [9].

Задачей настоящей работы явилось изложение сведений о весьма распространенном, но недостаточно хорошо знакомом клиницистам типе травмы - хлыстовой травме (ХТ) шеи. Вертеброневрологические проявления ее, в частности постхлыстовой синдром, часто трактуются врачами как "обострение шейного остеохондроза", в то время как их основу составляет качественно иной процесс.

Термин "хлыстовая травма" (whiplash injury- от англ. whip - хлестать, хлыст) широко распространен в зарубежной литературе, тогда как отечественными специалистами пока употребляется редко. Термин был введен американским врачом H. Crowe в 1928 г., и с тех пор интерес к такой травме неуклонно возрастал. В русскоязычной медицинской литературе сведения о ХТ появились относительно недавно [2].

ХТ обозначают травму шеи вследствие ее форсированного переразгибания с последующим резким сгибанием либо, наоборот, резкого сгибания с последующим разгибанием [23]. Чаще всего такая травма случается при автоавариях, когда в стоящий автомобиль сзади "врезается" другое транспортное средство, или при сильном торможении автомобиля. У сидящих в автомобиле людей при этом происходит резкое двухэтапное (хлыстовое) движение шеи, что и является причиной соответствующих повреждений [22, 34]. При наезде на автомобиль сзади голова сидящего в нем вначале по инерции совершает резкое разгибательное движение назад, а затем - форсированное сгибание. При резком торможении автомобиля движения в шее происходят в обратной последовательности (вначале - резкое сгибание, затем - разгибание). Но в том и другом случае повреждения структур шеи аналогичны. При лобовых или боковых столкновениях автомобилей ХТ возникают реже. Такая травма возможна также у ныряльщиков и при некоторых других несчастных случаях [7].

Распространенность ХТ прямо пропорциональна числу дорожно-транспортных происшествий [5, 34]. Так, в США ежегодно регистрируется более 1 млн случаев ХТ, она происходит почти в половине автоаварий [15, 19]. В странах Западной Европы эта травма также приобрела характер "неинфекционной эпидемии": ежегодно страховыми компаниями выплачиваются огромные суммы по поводу ХТ [16]. В нашей стране диагноз ХТ ставится пока не столь часто, данные о ее распространенности отсутствуют.

Интересен факт отсутствия прямой связи между тяжестью ХТ и степенью повреждения автомобиля в аварии: ХТ чаще происходит у пассажиров легко поврежденных автомобилей. Место пострадавшего в машине также не имеет существенного значения. При пользовании ремнями безопасности риск ХТ повышается, но способность ремней предотвращать другие повреждения существенно перекрывает в сумме этот негативный эффект [5, 33].

Среди пациентов с ХТ женщин в 2,5 раза больше, чем мужчин, преимущественно это женщины 30-50 лет [31]. Объяснением могут служить меньшая сила мышц шеи у лиц женского пола, а также более частое обращение их за медицинской помощью.

Патофизиология ХТ определяется в первую очередь травматизацией (перерастяжением либо компрессией) структур переднего (передняя продольная связка, мышцы, межпозвонковый диск) и заднего (задняя продольная и межпозвонковые связки, дугоотростчатые суставы, мышцы) опорных комплексов шейного отдела позвоночника [7, 12, 13]. Значительно реже наблюдаются повреждение шейных корешков (наиболее уязвима задняя ветвь корешка С2, которая может ущемиться между аксисом и дугой атланта), растяжение шейного сплетения, подвывихи и переломы позвонков, травматическое расслоение внутренней сонной или позвоночной артерий, травма спинного мозга [34]. Важно отметить, что прямая травма шеи, непосредственные ушибы мягких тканей при ХТ обычно отсутствуют. По-видимому, именно поэтому клинические проявления ХТ часто трактуются как "обострение остеохондроза, спровоцированное травмой".

Клинические симптомы ХТ обусловлены поступлением ноцицептивных импульсов из поврежденных тканей шеи с последующим развитием мышечного спазма и локального отека. Ряд проявлений (синдром позвоночной артерии) может быть связан с ирритацией симпатических волокон, расположенных вокруг позвоночной артерии.

Симптомы обычно появляются сразу или вскоре после травмы (у трети больных в первые часы, у остальных в первые 2-3 сут), их выраженность может быть разной [25]. Ведущий симптом, практически всегда сопровождающий ХТ, боль в области шеи и плечевого пояса, которая усиливается при движениях головой и руками, сопровождается ограничением движений в шее (в первую очередь сгибания головы). Нередко возникает и головная боль, которая чаще локализуется в затылке, но иногда иррадиирует в висок, глазницу. Еще один типичный симптом - головокружение, которое сопровождает приблизительно 20-25% случаев ХТ. Оно может быть системным, сочетаться с нарушением равновесия. Характерны также кохлеарные (шум, звон в ушах) и зрительные (нечеткость изображения, пелена перед глазами) нарушения, могут наблюдаться парестезии в области лица. Почти в трети случаев развиваются неспецифические умеренно выраженные когнитивные нарушения: снижение способности концентрировать внимание, негрубые расстройства памяти [20]. Часто отмечаются изменения настроения (тревожность, подавленность). Надо отметить, что после травмы шея очень часто становится зоной психологической фиксации. Постоянная боль в шее после ХТ провоцирует депрессию, в то же время тревожные и конверсионные расстройства способствуют хронизации боли [26].

Объективные симптомы при ХТ, неосложненной радикуло-, плексо- либо миелопатией, ограничиваются снижением объема активных движений в шейном отделе позвоночника, напряжением и наличием болезненных точек в области шейных и лопаточных мышц, локальной болезненностью суставных отростков при пальпации. Оценка подвижности и пальпация структур шейного отдела позвоночника при ХТ требуют определенных навыков [6]. Неврологических симптомов не обнаруживается, нарушения чувствительности если и выявляются, носят чаще склеротомный характер [19]. Неврологическая симптоматика характерна для тех достаточно редких случаев, когда имеются повреждения корешков, сплетений либо спинного мозга [21].

При ХТ обязательно проведение рентгенологического обследования шейного отдела позвоночника. Патогномоничным для этого вида травмы признаком является выпрямление шейного лордоза как признак резкого спазма мышц - держателей шеи [3, 19]. Если возраст больного превышает 40-50 лет, весьма вероятно наличие рентгенологических признаков спондилеза и остеохондроза, что, однако, не должно дезориентировать клинициста в отношении причин возникновения вертеброневрологической симптоматики. В то же время важно отметить, что отсутствие изменений на рентгенограммах не исключает повреждения капсул межпозвонковых суставов и суставных хрящей, наличия гемартроза, отрыва дисков от концевых пластин позвонков, разрыва мышц или связок [5].

О том, что такие изменения возможны, свидетельствуют результаты патоморфологических исследований лиц, скончавшихся вследствие черепно-мозговой травмы, но не имевших каких-либо изменений на рентгенограммах шейного отдела. Во всех случаях были обнаружены морфологические изменения: гематомы паравертебральных мышц, разрывы желтой связки и капсул суставов, крыловидной и крестообразной связок, повреждения фасеточных суставов, менискоидов и унковертебральных сочленений, протрузии межпозвонковых дисков [28, 33]. Более точные методы нейровизуализации - КТ и МРТ позволяют в ряде случаев выявлять подобные изменения, но часто и при их использовании нарушения не обнаруживаются [14]. Электронейромиография проводится только для исключения корешкового характера поражения при стойком болевом синдроме и корешковом типе нарушений чувствительности.

Субъективные и объективные симптомы ХТ могут быть выражены в различной степени. В соответствии с Квебекской классификацией, разработанной Ассоциацией по изучению ХТ (Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders), выделяют четыре степени ее тяжести (цит. [5]).

I степень тяжести

Боль и тугоподвижность в шейном отделе. Объективные признаки травмы отсутствуют. Морфологически - микроскопические повреждения мягких тканей, не вызывающие мышечного спазма. Больные обращаются к врачу нередко спустя сутки и более после травмы. Регресс симптомов обычно наблюдается в первые 3-4 нед.

II степень тяжести

Боль в шее в сочетании с объективными признаками повреждения мягких тканей (связок, сухожилий, мышц) или фасеточных суставов в виде ограничения объема движений и локальной болезненности. Боль может иррадиировать в голову, руку. Тугоподвижность в шейном отделе. Объективные признаки травмы отсутствуют. Морфологически выявляются растяжения мягких тканей, геморрагии в капсулы суставов, в связки, сухожилия, мышцы, вторичный мышечный спазм. Больные обычно обращаются к врачу в первые сутки после травмы.

III степень тяжести

Имеются очаговые неврологические симптомы в виде ослабления или выпадения сухожильных рефлексов, парезов, нарушений чувствительности.

IV степень тяжести

Переломы и вывихи позвонков, возможна компрессия невральных структур с развитием соответствующих неврологических симптомов. Больные обычно обращаются к врачу немедленно после травмы.

ХТ I степени тяжести встречается в 43% случаев, II, III и IV степени - соответственно в 29, 12 и 6% [5, 20].

Выделяют несколько периодов ХТ: острейший (до 4 дней), острый (с 4-го до 21-го дня), подострый (с 22-го до 45-го дня), промежуточный (симптомы сохраняются на протяжении 46-180 дней), хронический (симптомы сохраняются более 6 мес) [30].
У большинства пострадавших симптомы регрессируют в течение 1-6 мес после травмы (6 мес -достаточный срок для полного заживления мягкотканных повреждений); в случаях полного регресса симптоматики обратное развитие клинических проявлений происходит в первые 3 мес [11]. Чем большее время сохраняются симптомы, тем больше вероятность того, что они останутся надолго. В целом, по данным литературы, у 60% пациентов, перенесших ХТ, спонтанное улучшение наступает в течение первого года, у 32% - в течение последующего года, а у 8% больных симптомы становятся перманентными, т.е. развивается "постхлыстовой синдром" [11, 25, 32]. Последний проявляется болью в шее и ограничением в ней подвижности, болью и парестезиями в руках, зрительными нарушениями. Характерны выраженные невротические расстройства.

Вопрос о взаимосвязи симптомов ХТ и психологических изменений дискутируется давно - с момента появления самого термина "хлыстовая травма". Вероятно, образуется порочный круг: психические особенности личности (эмоциональная нестабильность, враждебность, зависимость) способствуют хронизации симптоматики ХТ, а сама ХТ - акцентуации природных личностных свойств [10, 17, 23, 24, 27]. Не исключены и рентные установки. Так, по данным ряда исследований, в странах, где отсутствует система страхового возмещения, частота хронической боли в шее и головной боли у перенесших ХТ соответствует средней в популяции - 15% (цит. [5]). В то же время доказано, что "постхлыстовой синдром" достоверно чаще развивается после тяжелой ХТ (III - IV степени), что свидетельствует о немаловажной роли органических повреждений опорно-двигательного аппарата и нервной системы в его развитии [25]. Дискуссии по поводу природы клинических проявлений хронического периода ХТ продолжаются.

Лечение ХТ в большей части случаев консервативное (оперативное вмешательство в остром периоде может быть показано при явлениях сдавления спинного мозга либо его угрозе, при открытой позвоночно-спинномозговой травме) [2]. Задачами лечения являются купирование болевого синдрома, достижение полного восстановления объема движений в шейном отделе позвоночника, восстановление трудоспособности, предупреждение хронизации клинических проявлений. Лечебные мероприятия включают ортопедические пособия, фармакотерапию, физиотерапию, лечебную гимнастику, мануальную терапию, психотерапию.

Ортопедические мероприятия заключаются в иммобилизации шейного отдела позвоночника с помощью жесткого шейного воротника. Если не выявлено переломов или нестабильности шейных позвонков, иммобилизация необходима только на острейший период травмы. Шейный воротник рекомендуют надевать не более чем на 72 ч - более длительное постоянное ношение его замедляет процессы заживления [3, 19].

Медикаментозная терапия направлена в первую очередь на купирование болевого синдрома, а также на стимуляцию регенераторных процессов в поврежденных тканях. Основой фармакотерапии являются нестероидные противовоспалительные средства, применение которых позволяет уменьшить продукцию простагландина, субстанции Р и других алгогенов, образующихся в результате травмы, предупредить нарастание местного отека тканей, снизить чувствительность нервных окончаний к действию медиаторов воспаления. Нестероидные противовоспалительные средства назначают на срок до 2 нед в общепринятых дозах. В ряде случаев эти средства целесообразно применять в виде суппозиториев (свеч). При такой форме введения препарата меньше повреждается слизистая оболочка желудка; кроме того, исключается опасность развития инфильтратов, нагноений и мышечных некрозов, нередко сопровождающих внутримышечные инъекции этих средств при их длительном (более 2-3 дней) применении. Очень часто суппозитории используются в комбинированной терапии: в течение дня больной получает или инъекции, или таблетки, а на ночь - свечи, что обеспечивает более равномерное и длительное поддержание концентрации препаратов в крови.

К числу наиболее эффективных ректальных суппозиториев относится дикловит, содержащий в качестве активного действующего вещества один из самых популярных нестероидных противовоспалительных препаратов - диклофенак (в одном суппозитории содержится 50 мг диклофенака). Дикловит вводят в прямую кишку после клизмы или самопроизвольного опорожнения кишечника и рекомендуют находиться в постели 20-30 мин. Применяют по одному суппозиторию 2 раза в сутки. Препарат обычно хорошо переносится, побочные эффекты в виде диспепсических расстройств редки и проходят самостоятельно. Противопоказаниями к назначению дикловита служат язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, обострение геморроя, геморрагический колит, а также возраст до 15 лет, повышенная чувствительность к диклофенаку или другим нестероидным противовоспалительным средствам. Клиническая эффективность дикловита подтверждена специальными исследованиями, проведенными во многих научно-исследовательских и клинических учреждениях России [1].

При очень острой боли на короткий срок в острой фазе могут быть назначены наркотические анальгетики и кортикостероиды [29]. При длительной боли к лечению добавляют антидепрессанты [3].

Пероральное или парентеральное назначение анальгетиков целесообразно комбинировать с местным применением мазей. Основным достоинством мазей является существенно меньшая, чем у таблетированных и инъекционных форм ненаркотических анальгетиков, выраженность побочных влияний на желудочно-кишечный тракт, а также возможность локального воздействия непосредственно на очаг поражения. При лечении ХТ традиционно применяют мази, созданные на основе нестероидных противовоспалительных средств либо обладающие раздражающим и отвлекающим свойствами. Кроме того, весьма перспективным направлением лечения ХТ шеи является местное использование хондропротективных средств.

Особый интерес представляет мазь хондроксид 5%, содержащая хондроитинсульфат и диметилсульфоксид. Наличие в составе мази хондроитинсульфата, выделяемого из тканей крупного рогатого скота, обеспечивает компенсацию дефицита этого важнейшего компонента хряща и ускоряет процессы восстановления пораженных межпозвонковых дисков. Второй компонент мази - димексид оказывает выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие, а также способствует благодаря особым физико-химическим свойствам быстрому глубокому проникновению в ткани используемых в комбинации с ним веществ, в данном случае хондроитинсульфата. Мазь 2-4 раза в день наносят на кожу в области пораженного позвоночно-двигательного сегмента и легко втирают в течение 2-3 мин до полного всасывания. Побочные эффекты в виде местной аллергической реакции крайне редки. Оценка эффективности мази хондроксид при лечении больных с вертеброгенными болевыми синдромами проведена на кафедре вертеброневрологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии [8]. Мазь наносили ежедневно (3-4 раза в сутки) на проекцию пораженных областей позвоночника в течение 2 нед. После курса лечения достоверно снижались выраженность болевого и вертебрального синдромов. Повторные курсы, согласно рекомендациям авторов, целесообразно проводить каждые 3 мес. Катамнестическое изучение отдаленных результатов, проведенное авторами на протяжении года, подтвердило эффективность и обоснованность таких поддерживающих курсов терапии мазью хондроксид.

При ХТ может быть весьма эффективна мануальная терапия, а именно приемы мобилизации, однако предварительно необходимо исключить явления нестабильности в шейном отделе позвоночника, переломы, грыжи дисков [4]. Мануальная терапия направлена на ликвидацию внутри- и околосуставных адгезий, высвобождение синовиальных складок, устранение зон локального мышечного гипертонуса [5], она наиболее эффективна в подостром периоде [18]. Проводят 5-7 сеансов.

Как можно раньше назначают лечебную гимнастику, целью которой является укрепление мышц и сухожильно-связочного аппарата шеи, устранение патологических защитных поз (кифоз грудного отдела, перекос плеч, наклон головы вперед), приводящих к перегрузкам дугоотростчатых суставов, межпозвонковых дисков и связок. Хороший эффект может дать назначение физиотерапевтических процедур: ультразвука, электростимуляции мышц; показан также массаж шеи и плечевого пояса [19].

Психотерапии принадлежит важнейшая роль в лечении ХТ, в первую очередь в предупреждении и лечении "постхлыстового синдрома" [33]. Важно объяснить больному механизм травмы, внушить уверенность в возможность полного восстановления, обучить правильным позам при работе, методам релаксации. Больному, перенесшему ХТ, рекомендуют сидеть прямо во время чтения, письма, работы за компьютером, следить за осанкой; спать на небольшой упругой или специальной ортопедической подушке; три раза в день растирать шею мазями, содержащими анальгетики и хондропротекторы. Не рекомендуют надолго запрокидывать голову, часто поворачивать ее в сторону боли, наклонять, поднимая предмет, долго читать или писать наклонившись, долго носить воротниковую шину, спать на высокой подушке [4]. Используют и специальные методики психотерапии, например поведенческую, направленную на изменение отношения пациента к своему болезненному состоянию [30].

В заключение следует сказать, что многие вопросы, связанные с патогенезом симптомов ХТ и с подходами к лечению, до сих пор недостаточно ясны и требуют дальнейшего изучения. Отождествление вертеброневрологических проявлений ХТ с "обострением шейного остеохондроза" неизбежно приводит к необоснованной терапевтической тактике.

Литература

1. Гатина Д.Р. Дикловит - свобода движений без боли. Вертеброневрология 2002; 1: 2: 74-77.
2. Иргер И.М., Юмашев Г.С., Румянцев Ю.В. Гиперэкстензивная травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга. В кн.: Руководство по нейротравматологии. Под ред. А.И. Арутюнова. М: Медицина 1979; 99-114.
3. Карахан В.Б., Крылов В.В., Лебедев В.В. Хлыстовая травма. В кн.: Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М: Медицина 2001; 1: 742-744.
4. Козлов М.Ю. Диагностика и лечение цервикальной хлыстовой травмы. Атмосфера (нервные болезни) 2002; 1: 21-23.
5. Левин О.С., Макаров Г.В. Неврологические осложнения хлыстовой травмы. Неврол журн 2002; 3: 46-53.
6. Мерта Дж. Боль в шее. Consilium 1999; 2: 76-84.
7. Оглезнев К.Я., Станкевич П.В. Закрытая легкая черепно-мозговая травма в сочетании с хлыстовой травмой шейного отдела позвоночника у пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях. Вертеброневрология 2001; 8: 1: 2: 38-40.
8. Хабиров Ф.А., Девликамова Ф.И. Некоторые аспекты терапии спондилоартрозов. Журн неврол и психиат 2001; 101: 11: 57-58.
9. Хабиров Ф.А., Попелянский Я.Ю. Клиника и патогенез начальных проявлений вертеброгенных заболеваний нервной системы. Вертеброневрология 2002; 9: 1: 2: 8-12.
10. Awerbuch M.S. Whiplash in Australia: illness or injury? Med J Aust 1992; 157: 193-196.
11. Bannister G., Gargan M. Prognosis of whiplash injuries State. Art Rev Spine 1993; 7: 557-570.
12. Barnsley L., Lord S., Bogduk N. Pathophysiology of whiplash State. Art Rev Spine 1993; 7: 330.
13. Bogduk N. The anatomy and pathophysiology of whiplash. Clin Biochеm 1986; 1: 92-101.
14. Davis S.J., Teresi L.M., Bradley W.G. et al. Cervical spine hyperextension injuries: MR findings. Radiology 1991; 180: 245-251.
15. Evans R.W. Some observations on whiplash injuries. Neurol Clin 1992; 10: 975-997.
16. Galasko С.S., Murray P.M., Ritcher M. et al. Neck sprains after road traffic events: a modern epidemic. Injury 1993; 24: 155-157.
17. Gotten N. Survey of one hundred cases of whiplash injuriy after settlement of litigation. JAMA 1956; 162: 865-867.
18. Hoehler F., Tobis J., Buerger A. Spinal manipulation for low back pain. JAMA 1981; 245: 1835.
19. Lagattuta F., Falco F. Assessment and treatment of cervical spine disorders. In: R. Braddom (eds). Physical Medicine and Rehabilitation. USA:W.B.Saunders Company 1996; 728-752.
20. Lee J., Giles K., Drummond P. Psychological disturbances and an exagerated response to pain in patients with whiplash injuries. J Psychosom Res 1993; 37: 105-110.
21. Lillius G., Laasonen E.M., Myllynen P. et al. Lumbar facet syndrome. A randomized clinical trial. J Bone Jt Surg 1989; 1: 681-684.
22. Macnab I. Acceleration injuries of the cervical spine. J Bone Jt Surg Am 1964; 46: 1797-1799.
23. Maimaris C., Barnes M.R., Allen M.J. "Whiplash injuries" of the neck: a retrospective study. Injury 1988; 19: 393-396.
24. Mayou R., Bryant B., Duthie R. Psychiatric consequences of road traffic. BMJ 1993; 307: 1047-1050.
25. Norris S.H., Watt I. The prognosis of neck injuries resulting from rear-end vehicle collisions. J Bone Jt Surg Br 1983; 65: 608-611.
26. Olsnes B.T. Neurobehavioral findings in whiplash patients with long-lasting symptoms. Acta Neurol Scand 1989; 80: 548-568.
27. Radanov B.P., Stefano G., Schidrig A. et al Role of psychosocial stress in recovery from common whiplash. Lancet 1991; 338: 712-715.
28. Rauschning W., McAfee P., Jonsson H.R. Pathoanatomical and surgical findings in cervical spine injuries. J Spinal Dis 1989; 2: 213-222.
29. Selecki B. Whiplash. Aust Fam Phys 1984; 13: 243-247.
30. Spitzer W.O., Scovron M.L., Salmi L.R. et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders (WAD). Spine 1995; 20: Suppl: 1-73.
31. Su H.C., Su R.K. Treatment of whiplash injuries with acupuncture. Clin J Pain 1988; 4: 233.
32. Watkinson A., Gargan M.F., Bannister G.C. Prognostic factors in soft tissue injuries of the cervical spine. Injury 1991; 22: 307-309.
33. Whiplash injuries: current concepts in prevention, diagnosis and treatment of the cervical whiplash syndrome. R. Gunzburg, M.
Szpalski (еds). Philadelphia: Lippincott-Raven 1998.
34. Yogandon N., Pintar F.A., Kleinberger M. Whiplash injuriy. Spine 1999; 24: 84-85.

Источник  Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова №4 | 2004