Применение биообратной связи у больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом

О.Г.Тюрина, Т.А. Айвазян, В.П. Зайцев, Ф.Е. Горбунов

Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии

МЗ РФ, г. Москва

Актуальность. Длительный болевой синдром – нередкая причина развития депрессивных и ипохондрических расстройств [1, 2, 6]. В свою очередь психическое состояние больного несомненно влияет на особенности и интенсивность болевого синдрома. Все это указывает на целесообразность использования психокоррекции при лечении больных с длительными болями, в том числе вызванными остеохондрозом позвоночника. Показано, что включение психотерапии в комплекс лечебных мероприятий действительно позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома [7-9].

Среди методов психотерапии одним из наиболее эффективных и доступных для практики здравоохранения является психорелаксационная терапия с использованием устройств биологической обратной связи (БОС). В ряде работ [7, 12, 13] было показано, что курс БОС приводит к повышению толерантности к стрессовым воздействиям, уменьшению выраженности психических изменений, снижению уровня тревоги, депрессии, а также уменьшению выраженности головных болей. Однако возможности использования этого метода для лечения болевого синдрома при остеохондрозе позвоночника до настоящего времени изучены еще явно недостаточно.

Отсюда цель настоящего исследования – изучить влияние психорелаксационной терапии с использованием биологической обратной связи на интенсивность болевых ощущений и психологический статус больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом, и выделить предикторы эффективности БОС.

Материал и методы исследования. В исследование включено 88 больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом (25 мужчин и 63 женщины) в возрасте 30-69 лет (средний возраст 45,9+1,03 лет)

Больные обследованы исходно (до начала лечения) и спустя 4-5 нед. (после основного курса лечения). Оценка болевого синдрома осуществлялась с помощью Визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) [5] и Опросника боли McGill (MPQ) [5, 11]. Психологическое обследование проводилось с помощью тестов СМОЛ [4] и САН (“Самочувствие-Активность-Настроение”) [3]. После первичного обследования методом случайного отбора больные были разделены на две группы: 1) основная - 44 больных, которым проводилась психокоррекция с использованием устройства для БОС, и 2) контрольная (КГ) - 44 больных, которым психокоррекция не проводилась. Всем больным назначалось восстановительное лечение с использованием физических методов (лечебная гимнастика, криомассаж, ультразвук, электрическое поле УВЧ, магнитостимуляция, подводный душ-массаж, йодобромные ванны). До начала психокоррекции группы были сопоставимы по возрасту, полу, назначенным комплексам физиотерапии, выраженности болевого синдрома по данным ВАШ, а также психологическим показателям по данным теста СМОЛ.

Занятия БОС проводились 3-5 раз в неделю (общий курс 12 занятий) в группах по 4-5 больных. Кpоме занятий с врачом, проводимых с использованием устройства БОС, пациентам рекомендовалось проведение ежедневных самостоятельных релаксационных тренировок: а) в положении сидя - 15-20 мин. (больным предлагается расслабиться и воспpоизвести ощущения, возникающие пpи pелаксации во вpемя занятий с врачом); б) в положении лежа пеpед cном - 3-5 мин.; в) в pазличных условиях (в том числе пpи стpессовых воздействиях) несколько pаз в день кpатковpеменно.

Для выделения предикторов динамики интенсивности болевого синдрома на фоне БОС сравнивались фоновые (до начала лечения) показатели 26 (59,1%) больных, у которых к концу курса БОС произошло значительное уменьшение выраженности болевого синдрома (снижение показателей по ВАШ на 25  % и более) и 18 (40,9%) больных, у которых выраженность болевого синдрома уменьшилась незначительно (снижение показателей по ВАШ менее, чем на 25  %).

Результаты исследования и их обсуждение. Согласно полученным данным, к концу месяца наблюдения в обеих группах отмечено улучшение состояния больных, сопровождающееся уменьшением интенсивности болевых ощущений. При этом на фоне БОС снижение показателей по шкале ВАШ было достоверно более выраженным (-32,8+3,75), чем в контрольной группе (-22,1+4,07  %, р<0,05). По данным MPQ применение БОС сопровождалось снижением суммарного рангового индекса боли (-6,7+0,89), а также уменьшением показателей по сенсорной (-4,6+0,63), аффективной (-1,6+0,34) и эвалюативной (-0,6+0,11) шкалам, несколько более выраженным, чем в контрольной группе (-4,6+0,92, p<0,1; -3,2+0,62; -1,0+0,36 и -0,4+0,11 баллов соответственно).

По данным САН в группе БОС отмечено достоверно более выраженное, чем в контрольной группе, повышение по шкале “Самочувствие” (+0,8+0,11 и +0,4+0,09, р<0,01) и несколько более выраженное по шкалам “Активность” (+0,4+0,10 и +0,2+0,09) и “Настроение” (+0,7+0,11 и +0,4+0,13 баллов соответственно), что отражало более позитивную оценку больными своего состояния к концу курса БОС, уменьшение утомляемости, повышение выносливости, оптимистичности, активности и энергичности.

Эти данные были подтверждены и при анализе динамики СМОЛ (рис. 1). Согласно полученным данным к концу месяца наблюдения в группе БОС отмечено достоверно более выраженное, чем в контрольной группе, снижение показателей по 2-й (-5,6+0,96 и -2,2+1,12, р<0,05) и повышение по 9-й (+4,4+1,38 и -0,1+1,01, р<0,01) шкале, и несколько более выраженное снижение показателей по 4-й и 7-й шкалам. Тем самым, применение БОС приводило к уменьшению тревожности, напряженности, повышению активности, настроения, оптимистичности, стрессоустойчивости.

При этом в группе БОС, в отличие от контрольной группы, выявлены корреляции динамики показателей по 7-й шкале СМОЛ с изменением показателей ВАШ (r= +0,37, p<0,05) и показателей суммарного рангового индекса боли MPQ (r= +0,34, p<0,05), то есть уменьшение интенсивности болевых ощущений на фоне БОС происходило одновременно со снижением уровня тревоги.

Рис. 1. Динамика СМОЛ за месяц наблюдения.

Сравнительный анализ эффективности БОС у мужчин и женщин выявил некоторые различия. Оказалось, что применение БОС у женщин приводит к достоверно более выраженному, чем у мужчин, уменьшению интенсивности болевых ощущений по данным ВАШ (-39,1+4,39 и 14,1+3,14  %, p<0,05) и снижению суммарного рангового индекса боли MPQ (-7,7+1,44 и -3,6+1,27 баллов, p<0,05 соответственно). В контрольной группе, напротив, интенсивность болевых ощущений по данным ВАШ у женщин снизилась к концу наблюдения несколько в меньшей степени, чем у мужчин (-18,2+8,11 и -30,3+7,78  %).

Выявленные различия могут быть связаны с особенностями динамики психологического статуса мужчин и женщин на фоне БОС: применение этой психокоррекционной методики у женщин сопровождалось повышением показателя по 9-й шкале СМОЛ (+6,1+1,55), отражающим повышение настроения, активности, оптимистичность, в то время как у мужчин существенной динамики показателей по этой шкале к концу курса БОС не произошло (-0,6+2,55 Т-баллов, p<0,05).

Таким образом, применение биологической обратной связи у больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом приводит к достоверно более выраженному, по сравнению с контрольной группой, уменьшению выраженности болевых ощущений и улучшению психологического статуса больных. К концу курса БОС выявлено уменьшение тревожности, напряженности, повышение активности, настроения, оптимистичности и стрессоустойчивости больных.

Следует отметить, что повышение толерантности к стрессовым воздействиям, уменьшение выраженности психических изменений, снижение уровня тревоги и депрессии и уменьшение болевых ощущений на фоне БОС выявлялось и ранее у больных с различными заболеваниями (чаще всего – у пациентов с головными болями) [8, 10]. В отдельных работах отмечено уменьшение выраженности болевого синдрома и у больных остеохондрозом на фоне БОС [9]. Нами же впервые было установлено, что у больных остеохондрозом позвоночника снижение уровня тревоги под влиянием БОС происходит параллельно с уменьшением выраженности болевого синдрома. Этот факт позволяет лучше понять механизмы, лежащие в основе анальгетического действия БОС при остеохондрозе позвоночника.

Впервые были выявлены и различия эффективности БОС у мужчин и женщин. Оказалось, что применение БОС у женщин приводит к достоверно более выраженному, чем у мужчин, уменьшению интенсивности болевых ощущений, а также к повышению настроения и активности.

Для выделения предикторов эффективности БОС проведен сравнительный анализ фоновых показателей больных с различной степенью уменьшения выраженности болевого синдрома на фоне БОС. Согласно полученным данным (рис. 2), до начала лечения сравниваемые подгруппы достоверно различались только по уровню 1-й шкалы СМОЛ: в подгруппе с незначительным улучшением фоновые показатели по этой шкале были существенно выше (60,9+1,11), чем в подгруппе со значительным улучшением (53,6+1,50, р<0,001).

Тем самым, применение БОС не оказывает существенного влияния на интенсивность болевого синдрома у больных с выраженными ипохондрическими изменениями.

Дополнительный анализ показал, что зависимость динамики интенсивности болевых ощущений на фоне БОС от психологических особенностей больных носит нелинейный характер. Так в подгруппе с недостаточной терапевтической эффективностью, умеренное повышение по 2-й шкале СМОЛ (в диапазоне 51-69 Т-баллов) до начала лечения выявилось у 5 (27,8%) больных. У 6 больных этой подгруппы значения по этой шкале располагались в диапазоне ниже 50 Т-баллов (то есть ниже средних популяционных значений), а у 7 больных - в диапазоне 70 Т-баллов и выше (то есть выше средних популяционных значений на два среднеквадратичные отклонения).

Рис. 2. Фоновые (до начала лечения) усредненные профили СМОЛ больных со значительным (А) и с незначительным (Б) уменьшением выраженности болевого синдрома на фоне БОС.

В подгруппе же со значительным улучшением на фоне БОС умеренное повышение по 2-й шкале СМОЛ (в диапазоне 51-69 Т-баллов) до начала лечения отмечалось достоверно чаще ( 2 = 14,41, р<0,001) - у 23 больных (88,5%) этой подгруппы. Таким образом, значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне БОС происходит у больных, отличающих умеренным повышением уровня тревожности. При выраженных тревожных расстройствах БОС оказывается менее эффективной (также, как и у пациентов с низким уровнем тревожности).

Выявлено также, что у 6 больных подгруппы с недостаточной эффективностью (и ни у одного из больных подгруппы с эффективным применением БОС,  2 = 7,41, р<0,) показатели по 6-й шкале превышали 65Т-баллов, что отражает такие особенности, как упрямство, ригидность, напряженность, склонность к фиксациям, а в сочетании с повышением по 1-й шкале СМОЛ - также и сосредоточенность на своих ощущениях, раздражительность, неудовлетворенность.

Для решения вопроса о том, являются ли выделенные факторы предикторами эффективности БОС, либо они позволяют прогнозировать динамику интенсивности болевых ощущений у больных остеохондрозом позвоночника вне зависимости от метода лечения, нами проведен сравнительный анализ фоновых показателей 19 (43,2%) больных контрольной группы, у которых к концу курса месяца наблюдения произошло значительное уменьшение выраженности болевого синдрома и 25 (56,8%) больных КГ, у которых болевой синдром за месяц наблюдения уменьшился незначительно. Проведенный анализ показал, что больные подгруппы со значительным уменьшением боли в процессе лечениия, до начала лечения отличались от пациентов подгруппы с незначительным уменьшением интенсивности болевых ощущений, более молодым возрастом (41,5+1,98 и 47,6+1,64 лет, р<0,05), а также более низкими показателями по 1-й (51,8+1,93 и 56,4+1,74, р<0,05), 4-й (48,1+2,20 и 53,0+2,42, р<0,05) и 6-й шкалам СМОЛ (45,3+1,93 и 51,4+2,35 Т-баллов соответственно, р<0,05), а также несколько более низкими показателями по 2-й (51,5+1,83 и 54,3+1,96), 3-й (47,6+1,65 и 51,4+1,72) и 8-й (46,5+1,62 и 52,3+1,75 Т-баллов соответственно) шкалам. Тем самым, восстановительное лечение с использованием физических факторов приводит к более выраженному уменьшению интенсивности болевых ощущений у больных с отсутствием психопатологических изменений, а наличие умеренно выраженных тревожных расстройств действительно позволяет прогнозировать большую терапевтическую эффективность БОС.

Таким образом, при изучении предикторов эффективности БОС у больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом выявлено, что взаимосвязь уменьшения интенсивности болевых ощущений на фоне БОС с фоновым уровнем тревожности больных носит нелинейный характер. Согласно полученным данным у пациентов, отличавшихся умеренным повышением уровня тревоги до начала лечения, можно прогнозировать большую степень уменьшения интенсивности болевых ощущений на фоне БОС. При выраженных тревожных расстройствах БОС оказывается менее эффективной, также как и пациентов с низким уровнем тревожности. По всей видимости, меньшая эффективность БОС у больных с низким уровнем тревоги и неизмененным психологическим статусом связана просто с отсутствием мишеней для психологической коррекции. У пациентов же с выраженными изменениями психического статуса недостаточная эффективность БОС может быть обусловлена тем, что при значительном повышении уровня тревоги освоение больным приемов психорелаксации существенно затруднено, и становится целесообразным назначение соответствующей психофармакотерапии.

Помимо уровня тревожности, на эффективность БОС у больных остеохондрозом позвоночника влияют и другие психологические особенности. Недостаточная эффективность БОС отмечалась у больных с повышенным уровнем импульсивности, отличающихся нетерпеливостью и недостаточной способностью к длительным целенаправленным усилиям, что могло сказаться на регулярности выполнения врачебных рекомендаций, касающихся самостоятельных тренировок по психорелаксации, и приводить к снижению эффективности лечения. Меньшее влияние БОС на выраженность болевых ощущений отмечалось и у пациентов, отличающихся ригидностью, напряженностью в сочетании с ипохондрическими расстройствами и склонностью к фиксации внимания на своих ощущениях. По всей видимости, у больных с ипохондрическими фиксациями немедикаментозная психокоррекция не позволяет добиваться достаточного уменьшения интенсивности болевых ощущений, поскольку методы психологической релаксации мало влияют на избыточное внимание больных к своим ощущениям, и даже при объективном улучшении состояния пациентов, их восприятие болевых ощущений практически не меняется.

Отсюда следует, что для повышения эффективности восстановительного лечения больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом необходимо их психодиагностическое обследование (включающее тест СМОЛ) и, при выявленных изменениях, использование в рамках комплексной терапии соответствующих методов психокоррекции. При отсутствии психопатологических изменений назначение психокоррекции, несмотря на наличие болевого синдрома, не показано; при выявлении умеренно выраженных тревожных расстройств целесообразно включение в комплекс лечебных мероприятий психорелаксационной терапии с использованием БОС; при выявлении у больных выраженных тревожных и ипохондрических расстройств, а также таких личностных особенностей, как импульсивность и ригидность, целесообразно использование других методов психокоррекции.

Выводы.
1. Психорелаксационная терапия с использованием биологической обратной связи у больных остеохондрозом позвоночника с длительным болевым синдромом приводит к уменьшению выраженности болевых ощущений и улучшению психологического статуса больных. Уменьшение выраженности болевого синдрома под влиянием БОС происходит параллельно со снижением уровня тревоги.
2. Значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома на фоне БОС происходит у больных остеохондрозом позвоночника с умеренно выраженными тревожными расстройствами.
3. Эффективность БОС ниже у больных с выраженными ипохондрическими и тревожными расстройствами, и у пациентов с повышенным уровнем импульсивности. 
 
 
 
Список литературы.
1. Аверкина Н.А., Вейн А.М., Филатова Е.Г. Болевые феномены при панических расстройствах. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 1999. - № 11 - С. 4-9.
2. Григорьева В.Н., Густов А.В. Психологическая характеристика больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -1997. - №3. - С.12-15.
3. Доскин В.А., Лаврентьева Н.А., Мирошников М.П., Шарай В.Б. Тест дифференцированной самооценки функционального состояния. // Вопр. психологии. - 1973. -№ 6. –С.141-144.
4. Зайцев В.П. Ваpиант психологического теста Mini-Mult. // Психол. журн. -1981. -N 3. -С.118-123.
5. Кузьменко В.В., Фокин В.А., Маттис Э.Р., Шмидт И.З., Соков Е.Л., Бармотин Г.В., Назарова Т.Б. Психологические методы количественной оценки боли. // Сов. Медицина. –1986. -№ 10. -С. 44-48.
6. Осипова В.В. Психологические аспекты боли // В кн.: Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейна и др. - М.: МЕДпресс, 1999. - С.90-105.
7. Рябус М.В., Колосова О.А. Лечение разных форм головной боли напряжения методом биологической обратной связи. // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова С.С. – 1999. - №12 -С. 35 -39.
8. Blanchard E.B., Peters M.L., Hermann C., Turner S.M., Buckley T.C., Barton K., Dentinger M.P. Direction of temperature control in the thermal biofeedback treatment of vascular headache. // Appl. Psychophysiol. Biofeedback. –1997. –V.22. –N 4. –P.227-245.
9. Hasenbring M., Ulrich H.W., Hartmann M., Soyka D. The efficacy of a risk factor-based cognitive behavioral intervention and electromyographic biofeedback in patients with acute sciatic pain. An attempt to prevent chronicity. // Spine. –1999. –V.24. –N 23. –P.2525-2535.
10. Marcus D.A., Scharff L., Mercer S., Turk D.C. Nonpharmacological treatment for migraine: incremental utility of physical therapy with relaxation and thermal biofeedback. // Cephalalgia. –1998. –V. 18. –N 5. –P.266-272.
11. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major proporesties and scoring methods // Pain.-1975.-V.1.-P. 277-299.
12. Nielson W.R., Weir R. Biopsychosocial approaches to the treatment of chronic pain. // Clin. J. Pain. –2001. –V. 17. –N 4 (Suppl). –P. 114-127.
13. Sarafino E.P., Goehring P. Age comparisons in acquiring biofeedback control and success in reducing headache pain. // Ann. Behav. Med. –2000. –V. 22. –N 1. –P.10-16.

Источник: Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья (Научно-практический журнал). — Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко. – 2002. -№ 9. –С. 8-15