О проекте новой классификации последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни

А. С. Буркова  Н. Н. Володин  Д. Н. Дегтярев  М. И. Медведев  С. О. Рогаткин 

Успехи в перинатологии, достигнутые во всем мире за последние три десятилетия, позволили решить целый ряд проблем и определить наиболее приоритетные направления как научных исследований, так и практического использования их результатов. В то же время на фоне снижения показателей перинатальной смертности за счет внедрения новых технологий в реанимацию и интенсивную терапию новорожденных (особенно родившихся раньше срока) возросло число регистрируемых случаев неврологических нарушений у детей первых лет жизни. Их частота определяется сегодня показателями от 27 до 60% и пока не имеет тенденции к снижению.

Активное внедрение в клиническую практику акушерства и неонатологии новых медицинских нейровизуализирующих технологий (КТ, МРТ, нейросонография и др.) дало возможность прижизненно диагностировать различные структурные повреждения ЦНС плода и новорожденного и определять их прогностическую значимость для дальнейшего нервно-психического развития ребенка [2, 4].Длительное время для диагностического обозначения группы пре- и перинатальных поражений нервной системы использовался обобщающий термин "перинатальная энцефалопатия", заимствованный из западной литературы середины 70-х годов прошедшего столетия.

Понятие "перинатальная энцефалопатия" было призвано заменить не вполне корректные и более узкие в патогенетическом и нозологическом плане термины, такие как "нарушение мозгового кровообращения", "родовая травма", "перинатальная асфиксия" и т.п. Оно же было положено в основу "Классификации перинатальных поражений ЦНС" Ю.А. Якунина и соавт. [5], предложенной в 70-х годах. В этом случае термин "перинатальная энцефалопатия" позволял выделять среди новорожденных не только детей с неврологическими нарушениями, но и группы риска по прогнозируемым отклонениям в дальнейшем нервно-психическом развитии. Однако недостаточная в то время техническая оснащенность большинства стационарных и поликлинических учреждений ограничивала диагностические возможности перинатальной неврологии, вынуждая врачей включать в эту группу практически всех детей первых 2 лет жизни с любыми неясными отклонениями в нервно-психической сфере.

С течением времени понятие "перинатальная энцефалопатия" стало настолько широко использоваться в практической педиатрии, что потеряло основной клинический смысл. Процесс терминологического размывания этого понятия принял особенно значительные масштабы в поликлинической практике. В эту группу попадали все дети с неустановленным диагнозом и, естественно, с различными причинами, вызывающими отклонения в физическом или психомоторном развитии, что приводило к несвоевременной диагностике, неадекватной терапии и соответственно к росту числа запущенных, малокурабельных случаев и росту инвалидности.

Безусловно, упомянутая классификация Ю.А. Якунина и соавт. внесла большой вклад в развитие неврологии раннего возраста. Вполне отвечая уровню диагностических возможностей того периода, она сыграла положительную роль в систематизации и изучении неврологических нарушений у новорожденных и детей первых лет жизни. Однако многие врачи, применяя в своей работе эту классификацию, не учитывают ее основных положений. Так, часто можно встретить диагноз перинатальной энцефалопатии без выделения синдромов. Этот диагноз ставится детям в 1-2 и даже в 3 года, когда возможно распознавание и уточнение другой патологии, особенно с помощью современных методов нейровизуализации.

Речь идет о диагностике врожденных аномалий развития мозга (дисгенезии), наследственно обусловленных болезней обмена с преимущественным поражением нервной системы и перинатальных церебральных повреждений. Первые две группы заболеваний, имеющих врожденный и наследственный генез, подробно классифицированы в МКБ-10, но последствия перинатальных поражений различной этиологии на первом году жизни еще недостаточно систематизированы и не выделены в особую рубрику. Это вызывает трудности в применении к ним унифицированных терминологии, терапевтических подходов и оценки исходов неврологических последствий перинатального происхождения [1, 2].

С момента создания Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) в 1994 г. одной из ее приоритетных задач стала разработка единой классификации перинатальных поражений нервной системы с учетом достижений современной медицины. В 1995 г. группой специалистов РАСПМ была начата работа по созданию новой классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных, и в 1997 г. проект такой классификации был представлен для обсуждения на II съезде РАСПМ. После всестороннего обсуждения и внесения необходимых дополнений эта классификация была утверждена III съездом РАСПМ в 1999 г., а в 2000 г. одобрена и принята VI Конгрессом педиатров России. Как "Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных" (2000 г.), она была утверждена Минздравом РФ и рекомендована к использованию для всех регионов России.

В новой классификации предусмотрено подразделение неврологических нарушений периода новорожденности на 4 основные группы в зависимости от ведущего механизма их развития:

I - гипоксические,

II - травматические,

III - токсико-метаболические,

IV - инфекционные.

Помимо одного из этих повреждающих факторов, в каждой группе выделяются нозологическая форма, степень тяжести патологии и основные неврологические симптомы и синдромы. Принципиально новым в классификации явилось разделение гипоксических повреждений мозга на церебральную ишемию и внутричерепные кровоизлияния. В рубрике "Внутричерепная родовая травма" расширено число нозологических форм за счет включения субарахноидального и внутрижелудочкового кровоизлияний.Классификация была составлена с учетом возможности использования терминологии и шифров МКБ-10, что позволяет получать сопоставимые с мировыми стандартами статистические данные, в том числе о причинах заболеваемости и смертности, а также разрабатывать эффективные методы лечения и профилактики ранних неврологических нарушений у детей [1, 3].

Рассматриваемая классификация успешно используется в последние два года в большинстве субъектов РФ. Это позволило значительно повысить достоверность статистической отчетности в учреждениях, оказывающих помощь новорожденным детям. Классификация впервые дала возможность оценить частоту и тяжесть геморрагических и ишемических поражений мозга, родовых травматических повреждений как в целом по стране, так и в отдельных регионах и медицинских учреждениях. Кроме того, она обеспечила возможность контроля эффективности профилактики и ранней терапии соответствующих неврологических расстройств, предупреждения и снижения неврологической инвалидности и, более того, позволила сделать определенные организационные выводы и составить перспективные планы по развитию неврологии неонатального периода в стране.Следующим этапом работы РАСПМ явилось создание проекта классификации последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни.

При ее построении был использован принцип предыдущей классификации с выделением следующих разделов:

1) этиология и патогенетическая основа поражений нервной системы перинатального периода, установленные в соответствии с положениями "Классификации перинатальных повреждений нервной системы у новорожденных";

2) варианты клинического течения - преходящие (транзиторные) и стойкие (органические) неврологические нарушения;

3) основные клинические синдромы;

4) исходы (полная компенсация, функциональные нарушения или стойкий неврологический дефицит к концу первого года жизни).

Приводимый проект этой классификации был представлен для обсуждения на IV форуме "Мать и дитя" и I съезде акушеров-гинекологов и неонатологов, проходивших с 21 по 25 октября 2002 г. Публикация его на страницах "Журнала неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова" имеет целью ознакомить с ним широкий круг специалистов и прежде всего практических врачей в области перинатальной неврологии.

Любые замечания, предложения и дополнения будут рассмотрены авторами при подготовке окончательного варианта классификации.

Литература

1. Буркова А.С., Володин Н.Н. и др. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных: Методические рекомендации. М: ВУНМЦ МЗ РФ 2000.

2. Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Медведев М.И. Актуальные проблемы перинатальной неврологии на современном этапе. Журн неврол и психиат 2001; 101: 7: 4-9.

3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-пересмотра. М: Медицина 1995; 1: 2: 626-627.

4. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г. и др. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Южно-Рос мед журн 1999; 2: 37-41.

5. Якунин Ю.А., Ямпольская Э.И., Кипнис С.Л., Сысоева И.М.Болезни нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста. М: Медицина 1979.

6. Carter B.S., McNabb F., Merenstein G.B. Prospective validation of a scoring system for predicting neonatal morbidity after acute perinatal asphyxia. J Pediat 1998; 132: 619-623.

7. Hack M., Fanoroff A. Outcomes of children of extremely low birthweight and gestational age in the 1990s. Seminars in neonatology 2000; 5: 89-106.Поступила 02.04.03

Источник  Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова №2 | 2004