Новые подходы в лечении хронической головной боли напряжения

Наприенко М.В., Филатова Е.Г.

Термин "головная боль напряжения"; (ГБН) был предложен для включения в первую Международную классификацию головной боли, опубликованную в 1988 г. ГБН - самый распространенный вид головной боли, ее доля в общей структуре головной боли составляет 54%.

ГБН делят на эпизодические (редкие и частые) и хронические формы [1]. Частота хронической ГБН (ХГБН) в популяции относительно невелика и составляет около 2%. При эпизодических формах количество дней с головной болью не превышает 15 в месяц или 180 в год. При хронических формах количество дней с головной болью более 15 в месяц или 180 в год. Эпизодическая боль, особенно редкая, как правило, не нарушает существенным образом качества жизни пациентов, обычно по интенсивности не превышает 4-5 баллов и возникает при значительном эмоциональном, физическом напряжении или как реакция на эмоциональный стресс. Эпизодическая ГБН в большинстве случаев проходит самостоятельно и не требует медикаментозного лечения. ХГБН имеет более выраженную интенсивность - 5-7 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), - существенным образом нарушает социальную активность пациентов, снижает работоспособность, ухудшает качество жизни. В специализированных клиниках головной боли число пациентов с ХГБН достигает 70%, среди которых половина страдает ХГБН [3]. Это прежде всего связано со значительными трудностями в диагностике и особенно лечении, а также с выраженной дезадаптацией пациентов и снижением качества их жизни. Среди факторов, вызывающих хронификацию боли, ведущую роль играют эмоциональные нарушения, лидером среди которых является депрессия. Злоупотребление анальгетиками, особенно комбинированными препаратами, также способствует превращению частой эпизодической боли в хроническую [2].

Патофизиологической основой хронической боли, и ХГБН в частности, является нарушение модуляции боли, сенситизация периферических и центральных ноцицепторов. При ГБН источником боли являются напряженные перикраниальные мышцы, их фасции и сухожилия. В сенситизации периферических рецепторов могут играть роль несколько факторов: механическое воздействие, ишемия и химические вещества. Многочисленные ЭМГ-исследования при ГБН показали нормальную или слегка повышенную активность мышц, что не может приводить к ишемии. Однако во всех этих исследованиях использовались поверхностные электроды.

В ходе последних работ с использованием игольчатых электродов было показано повышение мышечной активности в так называемых миофасциальных триггерных точках. Длительное повышение активности таких моторных единиц может привести к микротравмам и выделению метаболитов, а также к сенситизации периферических ноцицепторов. Центральная сенситизация - это повышение возбудимости нейронов в ЦНС при условии продолжения боли. Центральная сенситизация развивается вследствие сенситизации периферических рецепторов. На этой стадии периферические рецепторы уже обладают спонтанной активностью, даже в отсутствии периферической стимуляции.

Для центральной сенситизации характерным является феномен аллодинии (возникновение ощущения боли в ответ на неболевой стимул). Как известно, сильную головную боль может сопровождать не только тошнота, фото- и фонофобия, но и чувствительность или болезненность при прикосновении к коже головы и периорбитальной области. Эти признаки более выражены при мигренозной боли, но могут появляться и при ХГБН - боль теряет свою специфичность при хронизации.

У всех пациентов с хронической головной болью (ГБ), независимо от характера инициальной боли (мигрень или ГБН) обнаруживаются как клинически, так и экспериментальным путем признаки как периферической, так и центральной сенситизации.

Важнейшую роль в нисходящей модуляции боли играет периакведуктальное серое вещество (PAG), локализованное в ростральных отделах ствола мозга. Здесь расположены два типа нейронов: off-клетки и on-клетки. При возбуждении off-клеток происходит уменьшение спинальных ноцицептивных процессов, при активации оn-клеток, наоборот, усиление боли. В нормальных условиях имеется равновесие в активности популяций off- и on-клеток. При хронической боли это равновесие нарушается в сторону преобладания активности on-клеток. Широкие связи с префронтальной корой, лимбической системой, гипоталамусом, амигдалой, цингулярной извилиной обеспечивают когнитивную модуляцию боли. Нисходящие эфферентные волокна нейронов периакведуктального вещества заканчиваются в задних рогах спинного мозга на всех уровнях.

Лечение ХГБН является сложной задачей: используются антидепрессанты и миорелаксанты, а также комплекс нелекарственных методов, направленный на снижение мышечного напряжения и усиление активности антиноцицептивных систем. При наличии злоупотребления анальгетиками необходимым условием лечения пациентов является отмена анальгетиков.

Препарат Катадолон (флупиртин) является принципиально новым анальгетиком с нейропротективными свойствами и миорелаксирующим действием. Механизм действия препарата отличается от широко используемых в клинической практике анальгетиков и НПВП (антипростагландиновый эффект), а также миорелексантов. Катадалон обладает антагонистическим действием на NMDA-рецепторы. Препарат способен селективно открывать ионные К+-каналы, что приводит к стабилизации мембраны афферентных нейронов, что препятствует передаче ноцицептивных стимулов и редукции мышечного напряжения, а также защищает нейроны от избыточного возбуждения [4,6]. Катадолон способен как предотвращать хронификацию боли, так и редуцировать хроническую боль.

Проведенные зарубежные клинические исследования препарата показали его высокую эффективность при лечении острой, подострой и хронической боли на моделях миофасциальной боли, мышечно-скелетных болей в шее и спине, а также ГБН [5].

Цель исследования: изучение эффективности Катадолона в лечении хронической головной боли напряжения.

Задачи исследования:

1. Исследование динамики клинической картины ХГБН (частоты, интенсивности боли), а также психо-вегетативных нарушений и нарушений сна при лечении Катадолоном.
2. Исследование миорелаксирующего эффекта Катадолона на напряжение перикраниальных мышц.
3. Исследование анальгезирующего эффекта Катадолона при лечении ХГБН.
4. Исследование влияния Катадолона на качество жизни пациентов с ХГБН
5. Исследование влияния Катадолона на активность антиноцицептивных систем при ХГБН.
6. Оценка клинической эффективности препарата.
7. Изучение нежелательных побочных эффектов препарата при лечении ХГБН.

Методы исследования:

- Клинико-неврологическое обследование.
- Для определения состояния мышц в соответствии с рекомендациями, данными в Международной классификации головной боли, использовалась пальпация мышц с дальнейшей оценкой выраженности напряжения перикраниальных мышц (лобная, височные, задние шейные, трапецевидные, кивательные) по 3-балльной шкале (0 - нет напряжения; 1 - слабое; 2 - среднее; 3 - выраженное).
- Ведение дневников головной боли (регистрация частоты, длительности, интенсивности ГБ по ВАШ, количество принимаемых анальгетических препаратов).
- Комплексный болевой опросник (КБО)
- Анкета выраженности вегетативных нарушений (анкета СВД)
- Шкала самооценки тревоги и депрессии HADS.
- Анкета клинической оценки качества ночного сна.
- Анкета качества жизни.
- Исследование состояния болевых систем с помощью метода ноцицептивного флексорного рефлекса для определение порога болевой чувствительности и порога рефлекса (R III).
- Анкета регистрации нежелательных побочных эффектов.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы "STATISTICA for Windows". Применялись параметрические и непараметрические методы статистического анализа (Стьюдента, Уилкоксона, Манна-Уитни). При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (p<0,05).

Результаты исследования

В исследование было включено 30 человек, пациенты Клиники головной боли и вегетативных расстройств академика А.М. Вейна (г. Москва) со средней продолжительностью ХГБН 10,5 года. Диагноз ХГБН соответствовал критериям Международной классификации головных болей II пересмотра 2004 г. [1]; приступы у пациентов отмечались за период не менее 6 мес., не менее 15 дней в месяц, не менее 4 ч в сутки. Дополнительным критерием включения в исследование было прекращение приема психотропных препаратов, миорелаксантов за 7 дней до начала исследования. Все пациенты до включения в исследование были обследованы для исключения других видов головной боли.

Из исследования исключались пациенты с выраженной печеночной и почечной недостаточностью, с наличием холестаза, беременные и кормящие матери, пациенты с миастенией, пациенты с повышенной чувствительностью к флупиртину.

Осмотр и опрос пациентов проводился до лечения, через 7 дней от начала приема препарата и после лечения. Проводилась монотерапия Катадолоном в дозе 300 мг/сут. в течение 8 нед. Дополнительный прием анальгетиков при недостаточном анальгетическом эффекте препарата регистрироваться в дневнике головной боли.

До лечения клинические характеристики пациентов соответствовали характеристикам больных с ХГБН (табл. 1). Средний возраст больных составил 39±5 лет, в исследованной группе было 28 женщин и 2 мужчин. У пациентов отмечалось 21,6±6,3 приступа ГБ в месяц, в среднем 5,4±6,3 приступа в неделю, длились приступы 5,3±3,7 ч в день, интенсивность боли по ВАШ составляла 6,47±0,89 балла, у всех пациентов отмечалось значительное напряжение перикраниальных мышц - 23,4±4,9 балла, при этом 28 пациентов злоупотребляли приемом анальгетических препаратов, среднее количество которых составляло 18,6±10,3.

Заболевание протекало до лечения достаточно тяжело: отмечалось значительное снижение качества жизни и составляло 42,75±14,17, были выражены вегетативные расстройства - 36,69±13,19, самооценка тревоги и депрессии HADS составляла 16,15±5,9, что соответствовало выраженной тревоге и депрессии, были выражены нарушения сна 17,9±2,38, по данным комплексного болевого опросника, интенсивность боли составляла 3,97±1,8, интерференция боли 3,25±0,74, поддержка близкого человека 4,99±1,19, жизненный контроль 3,54±0,7, степень эмоционального страдания 3,85±0,7 (табл. 2).

Показатели ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) до лечения были снижены: порог боли - 6,19±2,1, порог рефлекса 7,2±2,57, коэффициент 0,85±0,1 (табл. 3).
За 7 дней лечения препаратом у пациентов в среднем было 2,86±1,5 приступа головной боли, что было достоверно (р<0,05) меньше, чем до лечения - 5,4±6,3, длительность приступа достоверно (р<0,05) не изменялась, а интенсивность боли по ВАШ изменялась достоверно (р<0,05) с 6,47±0,89 до лечения, до 5,5±1,3 через 7 дней. Пациенты принимали достоверно (р<0,05) меньшее количество анальгетических препаратов 3,33±1,5, чем до лечения 5±1,0.

Таким образом, с помощью приема Катадолона уже за первую неделю лечения удалось достоверно сократить число приступов головной боли и ее интенсивность, а также уменьшить количество применяемых для купирования приступов анальгетических препаратов.

После окончания курса лечения все клинические показатели достоверно (р<0,05) улучшались, а именно снижалось количество приступов в месяц, уменьшалось количество принимаемых анальгетических препаратов, снижалась интенсивность боли по ВАШ, снижалось напряжение в перикраниальных и шейных мышцах, не было получено достоверных изменений во влиянии на длительность приступа, также улучшались показатели комплексного болевого опросника, кроме оказания влияния на поддержку близкого человека, улучшались показатели СВД и тревоги-депресии, не было оказано влияние на качество сна и коэффициент НФР.

Таким образом, эффективность препарата Катадолон несомненна, полученные результаты свидетельствуют об анальгезирующем и миорелаксирующем действии Катадолона.

Для определения свойств Катадолона, мы рассчитали ?% степени выраженности проявления его миорелаксирующих и анальгетических свойств. У наших пациентов с ХГБН влияние на степень выраженности мышечно-тонического синдрома составило 56 ?%, влияние на степень выраженности боли по ВАШ 25 ?% и 12 ?% составило влияние на показатели порога боли и порога рефлекса (рис. 1).

Таким образом, в нашем исследовании была выявлена большая выраженность миорелаксирующих свойств, что дает возможность рекомендовать использование Катадолона при всех состояниях, сопровождающихся мышечным напряжением.

Препарат хорошо переносился пациентами. Только 2 пациента отметили возникновение побочных эффектов, таких как легкая, приходящая слабость в начале приема препарата в течение 1-х суток и у 1 пациента было отмечено расстройство стула, также в течение 1-го дня приема препарата.

По данным субъективной оценки, 80% пациентов указали хорошую переносимость и эффективность препарата, 20% удовлетворительную.

Заключение

1. В результате использования Катадолона в лечении ХГБН уже на первой неделе лечения статистически значимо снижалось число приступов головной боли, что для пациентов, страдающих хронической болью, чрезвычайно важно, так как вселяет в них надежду на выздоровление. В результате проведенного лечения были получены достоверные изменения в частоте, продолжительности и интенсивности головной боли, а также количестве принимаемых анальгетиков.
2. Доказано анальгетическое и миорелаксирующее действие Катадолона у больных с ХГБН. Достоверно снизилось напряжение в перикраниальных и шейных мышцах, что, по-видимому, способствовало уменьшению сенситизации периферических ноцицепторов у больных с ГБН после лечения. Было получено повышение порогов болевой чувствительности с 5,3±2,3 до лечения, до 6,9±2 после лечения и порога рефлекса до 8,3±1,7 (до лечения 6,3±2,5), что свидетельствует об уменьшении центральной сенситицации ноцицептивных нейронов, стабилизации мембраны афферентных ноцицептивных нейронов и уменьшении передачи ноцицептивных стимулов, играющих ведущую роль в патогенезе ХГБН и ее хронизации. Таким образом, Катадолон - анальгетик, способный не только локально снижать повышенный мышечный тонус, но и предотвращать переход боли в хроническую форму.
3. Учитывая высокую эффективность и хорошую переносимость, Катадолон можно рекомендовать как препарат первого выбора у пациентов с ХГБН.

Литература

1. Classification of Headache Classification Commite. International Headache Society. The international classification of headache disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24 Suppl. 1:1-160.
2. Goadsby PJ, Silberstein SD, Dodick DW Chronic Daily Headache for Clinicians. BC Decker Inc., 2005 ,220 p.
3. Harrmann W.M., Kern U., Aigner M. On the adverse reactions and efficacy of long-term treatment with flupirtine: preliminary results of an ongoing twelve-month study 200 patients suffering from chronic pain states in arthrosis or arthritis// Postgrad Med. J. 1987.-63:87.-103p.
4. Osborne N.N., Cazevieille C., Wood J.P.M. Flupirtine, a Nonopioid Centrally Acting Analgetic, Acts as an NMDA Antagonist//General Pharmacology.- 1998.- 30;3.- P.255-263.
5. Riethmuller-Winzen H. Flupirtine in the treatment of post-operative pain// Postgrad Med. J. 1987.-63- P.61-66.
6. Schwarz M., Schmitt T., Pergande G., Block M. N-Methyl-d-aspartate and ?2 - adrenergic machanisms are involved in the depressant action of flupirtine on spinal reflexes in rats//Eur. Pharmacol. 1995.- 276: P.247-255.
Ключевые слова статьи: боли, головной, лечении, хронической, напряжения

Источник РМЖ  21 апреля 2010 г, том 18, № 8