Локальная терапия в комплексном лечении болевых синдромов

В.В.Алексеев

ММА им. И.М.Сеченова

Около 90% всех заболеваний связано с болью. По данным разных исследователей, от 7 до 64% населения периодически испытывают чувство боли, а от 7,6 до 45% страдают рецидивирующей или хронической болью.
Терапия болевых синдромов предусматривает определение и устранение источника или причины, вызвавшей боль, определение степени вовлечения различных отделов нервной системы в формирование болевого ощущения и лишь затем снятие или подавление самой боли.
Начальным, или самым периферическим, звеном системы восприятия боли является раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов), представляющих собой свободные нервные окончания афферентных волокон. Различают три типа рецепторов боли: мономодальные А-дельта-ноцицепторы, реагирующие на механическое и термическое раздражение; полимодальные С-ноцицепторы, раздражаемые механическими, тепловыми и химическими стимулами и так называемые спящие ноцицепторы. Эти ноцицепторы активизируются только во время воспаления. Возникшие при возбуждении ноцицепторов нервные импульсы по периферическим отросткам попадают через узел заднего корешка (УЗК) в спинной мозг.
Первым центральным звеном, воспринимающим разномодальную афферентную информацию, является нейрональная система заднего рога спинного мозга. Она представляет собой цитоархитектонически весьма сложную структуру, которую в функциональном отношении можно рассматривать как своеобразный первичный интегративный центр сенсорной информации.
После весьма сложной обработки болевой афферентации в сегментарном аппарате спинного мозга, где на нее воздействуют возбуждающие и тормозные влияния, исходящие из периферических и центральных отделов нервной системы, ноцицептивные импульсы через интернейроны передаются в клетки передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть импульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути. На уровне гипоталамуса и образований лимбического комплекса происходит формирование эмоциональных и поведенческих реакций, вегетативных и эндокринных сдвигов, сопровождающих боль. Окончательный анализ поступающей ноцицептивной информации осуществляется корой теменных, лобных и височных долей головного мозга.
На уровне соматосенсорной коры осуществляется пространственно-временной анализ болевой информации. Кортикофугальные волокна от лобной коры направляются как к этим же таламическим структурам, так и к нейронам ретикулярной формации ствола, образованиям лимбической системы (поясная извилина, гиппокамп, свод, перегородка, энторинальная кора) и гипоталамусу. Таким образом, фронтальные отделы коры наряду с обеспечением когнитивных и поведенческих компонентов интегративной реакции на боль участвуют в формировании мотивационно-аффективной оценки болевого ощущения. Височные отделы коры играют важную роль в формировании сенсорной памяти, что позволяет головному мозгу проводить оценку актуального болевого ощущения, сравнивая его с предшествующим болевым опытом. Таким образом, функциональное состояние надсегментарных структур центральной нервной системы (ЦНС) – коры, лимбической системы, стволово-диэнцефальных образований, формирующих мотивационно-аффективные и когнитивные компоненты болевого поведения, активно влияет и на проведение болевой афферентации.
Нисходящий ингибиторный цереброспинальный контроль проведения болевой импульсации является функцией антиноцицептивной системы, осуществляется структурами коры мозга, диэнцефального уровня, околожелудочкового и околоводопроводного серого вещества (богатых энкефалиновыми и опиатными нейронами), некоторыми ядрами ретикулярной формации мозгового ствола, главным из которых является большое ядро шва, в которых основным нейротрансмиттером является серотонин. Аксоны нейронов этого ядра направляются вниз по дорсолатеральному канатику спинного мозга, заканчиваясь в поверхностных слоях заднего рога. Некоторая их часть, как и большая часть аксонов из ретикулярной формации, являются норадренергическими. Участие серотонина и норадреналина в функционировании антиноцицептивной системы объясняет ослабление боли, вызываемое трициклическими антидепрессантами, основным свойством которых является подавление обратного захвата в серотонинергических и норадреналинергических синапсах и тем самым усиление нисходящего тормозного влияния на нейроны заднего рога спинного мозга.
Таким образом, в нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него на всех уровнях организации болевой системы. Нарушение равновесия между ноцицептивной и антиноцицептивной системами формирует ощущение боли либо за счет активации первой, либо вследствие недостаточности второй, что дает начало ее патофизиологическим изменениям. С точки зрения временной характеристики эти отношения могут проявляться транзиторной, острой и хронической болью.
Транзиторная боль провоцируется активацией ноцицептивных преобразователей рецепторов кожи или других тканей тела при отсутствии значимого повреждения ткани. Функция такой боли обусловливается скоростью возникновения и скоростью устранения, что указывает на отсутствие опасности повреждающего воздействия на организм. Предполагается, что транзиторная боль существует для защиты человека от угрозы физического повреждения внешнесредовыми факторами в форме своеобразного обучения или болевого опыта.
Острая боль – необходимый биологический приспособительный сигнал о возможном (в случае наличия болевого опыта), начинающемся или уже произошедшем повреждении. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов или нарушением функции гладкой мускулатуры внутренних органов без повреждения тканей. Длительность острой боли ограничивается временем восстановления поврежденных тканей или продолжительностью дисфункции гладкой мускулатуры. Острую боль разделяют на поверхностную, глубокую, висцеральную и отраженную. Эти виды острой боли различаются по субъективным ощущениям, локализации, патогенезу и по причинам.
Хроническая боль в неврологической практике – состояние значительно более актуальное. Международная ассоциация по изучению боли рассматривает хроническую боль как "...боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления". На практике это может занимать несколько недель или больше 6 мес. К хроническим болям можно отнести и повторяющиеся болевые состояния (невралгии, головные боли различного генеза и др.). Дело, однако, заключается не столько во временных различиях, сколько в качественно различающихся нейрофизиологических, психологических и клинических особенностях. Главное в том, что острая боль – всегда симптом, а хроническая боль может становиться по существу самостоятельной болезнью. Понятно, что и терапевтическая тактика при устранении острой и хронической боли имеет существенные особенности. Хроническая боль в своей патофизиологической основе может иметь патологический процесс в соматической сфере и/или первичную, или вторичную дисфункцию периферической системы, или центральной ЦНС, она также может быть вызвана психологическими факторами.
Временная оценка боли отчасти перекликается с ее патофизиологической характеристикой, которая выделяет ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль.
Ноцицептивная боль возникает при любом повреждении ткани, вызывающем возбуждение периферических болевых рецепторов и специфических соматических или висцеральных афферентных волокон. Ноцицептивная боль, как правило, транзиторная или острая, болевой раздражитель очевиден, боль обычно четко локализована и хорошо описывается больными. Исключение составляют висцеральные и отраженные боли. Для ноцицептивной боли характерен быстрый регресс после назначения короткого курса болеутоляющих средств.
Невропатическая боль обусловлена повреждением или изменением состояния соматосенсорной (периферических и/или центральных отделов) системы. Невропатическая боль может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя, проявляется в виде ряда характерных признаков, часто плохо локализована и сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности: гипералгезией (интенсивная боль при легком ноцицептивном раздражении зоны первичного повреждения, либо соседних и даже отдаленных зон); аллодинией (возникновение болевого ощущения при воздействии не болевых, различных по модальности раздражителей); гиперпатией (выраженная реакция на повторные болевые воздействия с сохранением ощущения сильной боли после прекращения болевой стимуляции); болевой анестезией (ощущение боли в зонах, лишенных болевой чувствительности).
Психогенные боли возникают в отсутствие какого-либо органического поражения, которое позволило бы объяснить выраженность боли и связанные с ней функциональные нарушения. Вопрос о существовании болей исключительно психогенного происхождения является дискуссионным, однако те или иные особенности личности пациента могут влиять на формирование болевого ощущения. Психогенные боли могут быть одним из множества нарушений, характерных для соматоформных расстройств. Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности. Боль часто ведет к появлению тревожности и напряженности, которые сами усиливают восприятие боли. Психофизиологические (психосоматические) механизмы, воздействуя через кортикофугальные системы, изменяют состояние внутренних органов, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, стимулируют выделение альгогенных субстанций и активацию ноцицепторов. Возникающая боль в свою очередь усиливает эмоциональные нарушения, замыкая, таким образом порочный круг. J.Loeser и R.Melzack (1992 г.) полагают, что психогенная боль может возникнуть у пациента, пережившего этапы ноцицептивной и невропатической боли в форме ее транзиторного, острого или хронического проявления.
Механизмы хронической боли в зависимости от преимущественной роли в ее генезе разных отделов нервной системы разделяют на периферические, центральные, сочетанные периферически-центральные и психологические. Под периферическими механизмами имеется в виду постоянное раздражение ноцицепторов внутренних органов, сосудов, костно-мышечной системы, самих нервов (ноцицепторы nervi nervorum) и др. Как синоним периферических болей используется термин "ноцицептивная боль". В этих случаях устранение причины (эффективная терапия ишемического и воспалительного процесса, артропатического синдрома и др.) так же, как и местная анестезия, приводит к избавлению от боли. Периферически-центральный механизм наряду с участием периферического компонента предполагает связанную с ним (и/или им обусловленную) дисфункцию центральных ноцицептивных и антиноцицептивных систем спинального и церебрального уровня. При этом длительно продолжающаяся боль периферического происхождения может быть причиной дисфункции центральных механизмов, что и обусловливает необходимость максимально эффективного устранения периферической боли на этапе ее возникновения.
В клинической практике наиболее часто встречаются рефлекторные болевые синдромы, обусловленные активным вовлечением мышечного компонента как ответ на болевую импульсацию в форме мышечно-тонического или миофасциального болевого синдрома (МБС), который считается одним из самых распространенных патологических состояний, проявляющихся болью. По данным разных авторов, от 30 до 85% населения страдают разной степенью выраженности МБС. Он является частой причиной болей в области плеча, шеи, поясницы, и как следствие этого важным источником утраты трудоспособности, снижения эффективности труда и качества жизни. Эпизоды МБС длятся иногда до 12 мес.
Сокращение мышц в ответ на афферентную ноцицептивную импульсацию – биологически целесообразный адаптивный рефлекс, направленный на дополнительную активацию проприоцепторов мышц в норме блокирующих ноцицептивную импульсацию (по принципу "воротного контроля боли") и повышающих болевой порог. Однако пролонгированная во времени такая реакция приводит к разрыву саркоплазматического ретикулума с последующим выходом кальция в межклеточное пространство. Увеличенная концентрация кальция вызывает скольжение миозиновых и актиновых нитей, в результате чего формируется локальное мышечное сокращение без участия нейрогенного пути активации миофиламента. Этот процесс сопровождается повышенным потреблением кислорода, вызывает гипоксию, ишемию, высвобождение вазоактивных провоспалительных веществ и снижение концентрации АТФ. Функция кальциевого насоса в мышечных клетках нарушается, а повышенная саркоплазматическая концентрация кальция сохраняет мышечное сокращение, приводя к активации "спящих" ноцицепторов самой мышцы. Таким образом формируется порочный круг "боль – мышечное сокращение – боль".
Повреждение мышечной ткани инициирует несколько механизмов, которые заканчиваются увеличением концентрации в ткани биологически активных воспалительных субстанций: 1) из поврежденных волокон мускула калий поступает в интерстициальную жидкость и деполяризует нервные окончания и волокна; 2) экстравазация крови из поврежденных кровяных сосудов ведет к высвобождению серотонина из тромбоцитов и брадикинина из плазменных белков. Брадикинин в свою очередь высвобождает простагландины из различных клеток ткани: все эти субстанции обусловливают сенситизацию мышечных рецепторов; 3) активизация мышечных ноцицепторов связывается с выходом нейропептидов из нервных окончаний (кальцитонин ген-родственного пептида и субстанции Р). Это в свою очередь инициирует высвобождение следующего звена субстанций, например, гистамина из тучных клеток ткани.
Кроме прямого возбуждающего действия на мембраны ноцицепторов имеется непрямой механизм, связанный с нарушением локальной микроциркуляции. Повышенная проницаемость капилляров способствует экстравазации таких активных веществ, как кинины плазмы и серотонин. Это в свою очередь нарушает физиологическую и химическую среду вокруг ноцицепторов и усиливает их возбуждение. Продолжающийся выброс медиаторов воспаления может вызывать длительную импульсацию с развитием сенситизации ноцицептивных нейронов и формированием "вторичной гипералгезии" поврежденной ткани, способствующей хронизации патологического процесса. Общие принципы лечения болевых синдромов предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и воздействие на все уровни организации этой системы:
1. Устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей.
2. Воздействие на периферические компоненты боли – соматические (устранение воспаления, отека и синтеза простагландинов и др.) и нейрохимические (снижение концентрации вещества Р в терминалях волокон, проводящих болевую импульсацию) стимуляторы болевых рецепторов.
3. Торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам и в УЗК.
4. Воздействие на процессы, происходящие в задних рогах спинного мозга.
5. Воздействие на психологические (и одновременно на нейрохимические) компоненты боли с применением психотропных фармакологических препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики); использование психотерапевтических методов.
При лечении или обострении хронических болевых синдромов препаратами первого ряда являются трициклические антидепрессанты, среди которых доминирующее распространение получил неселективный ингибитор обратного захвата амитриптилин. Препаратами следующего ряда являются антиконвульсанты ГАМК-агонисты: производные вальпроевой кислоты, габапентин, ламотриджин, топирамат, вигабатрин. Применение анксиолитиков производных фенатиазина (хлорпромазин, флюанксол и др.) потенцирует действие опиатов; бензодиазепинов – способствует миорелаксации.
Указанные препараты и методы могут применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации отдельно или, что бывает чаще при неврогенных болях, сочетанно. Отдельным аспектом проблемы лечения боли является недостаточное применение в ее комплексном лечении локальной терапии, направленной на прекращение ноцицептивной импульсации с места патологического процесса, а значит препятствующей возможности хронизации болевого синдрома.
Оптимальным средством воздействия на периферический источник боли как первичный, так и рефлекторный являются анестезирующие блокады с глюкокортикоидами. Разрывая порочный круг: "боль – мышечный спазм – боль" осуществляется воздействие на патогенетические механизмы болевого синдрома. Такие блокады ослабляют отек, а также снижают возбудимость мышц, что способствует изменению их биоколлоидного состояния.
Другой формой локальной терапии является использование мазевых, кремовых и гелевых форм нестероидных противовоспалительных препаратов. Помимо большей целенаправленности своего действия, эта форма локальной терапии обладает свойством уменьшать потребность в системно назначаемых лекарственных препаратах. При локальном накожном назначении этих лекарств терапевтические концентрации препарата создаются непосредственно под местом нанесения, а в общий кровоток поступают лишь незначительные его количества, что позволяет практически избежать развития системных неблагоприятных побочных эффектов.
При упорных болевых синдромах целесообразно использовать препараты, способные глубоко проникать в кожу и подкожную клетчатку, блокируя болевые рецепторы. Одним из новых препаратов этого направления является гель "Долобене", который используют местно, нанося па болезненный участок.
Основные активные вещества этого препарата представлены димексидом (диметилсульфоксид), гепарином натрия и декспантенолом. Общие и дополняющие друг друга свойства димексида и гепарина натрия при их комбинации обеспечивают целый ряд необходимых терапевтических эффектов. Действие димексида заключается в инактивации свободных радикалов и стабилизации лизосомальных мембран. При местном использовании димексида проявляется его антагонистическое действие на сосудистые эффекты гистамина, брадикинина и простагландинов, что обеспечивает противовоспалительное, противоотечное и местное обезболивающее действие препарата. При местном применении гепарин натрия усиливает микроциркуляцию в обработанном участке кожи, тормозит активность фермента гиалуронидазы, принимающего участие в распаде основного вещества соединительной ткани – гиалуроновой кислоты. Таким образом, улучшаются метаболические процессы в тканях, что приводит к устранению признаков воспаления. Отличительной особенностью димексида является способность его не только легко проникать через кожу, но повышать подвижность электрически заряженных или полярных молекул и скорость абсорбции используемых вместе с димексидом компонентов. Декспантенол после всасывания через кожу быстро окисляется, превращаясь в активную пантотеновую кислоту, которая стимулирует репарацию клеток и улучшает местную переносимость димексида.
В 100 г геля содержатся диметилсульфоксид 15 г, гепарина натрия 50 000 ME и декспантенол 2,5 г. Препарат обладает противовоспалительным, антиэкссудативным, анальгетическим, а также антитромботическим и улучшающим регенерацию тканей действием при наружном применении. Гель расходуется экономно, быстро проникает через кожу и не оставляет жирного слоя на коже и пятен на белье благодаря содержащемуся спирту (изопропанолу), который испаряется после нанесения.
Важным компонентом лечения становится и активное участие пациента в этом процессе, не требующем вмешательства медицинского персонала, как например, при локальной анестезии, что психологически значимо, так как пациент становится партнером терапевтического процесса.
Несомненно, эффективность локальной терапии повышается при комплексном применении миорелаксантов, средств, снижающих активность заднероговых и проводящих сенсорных систем спинного мозга (антиковульсанты ГАМКергического ряда), трициклических антидепрессантов, способствующих активации антиноцицептивных систем.

Литература
1. Алексеев В.В., Солоха О.А. Миофасциальный болевой синдром: применение Ботокса. Неврол. журн. 2001; 2: 30–5.
2. Алексеев В. В., Яхно Н.Н. Боль. "Болезни нервной системы". Рук-во для врачей. 2001; 1: 106–24.
3. Белова А.Н. Миофасциальная боль. Неврол. журн. 2000; 5 (5): 4–7.
4. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. "Медицина", 1997.
5. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. М.: Медицина, 1997.
6. Павленко С. С. Эпидемиология боли. Боль и ее лечение. 1998; 9: 12–9.
7. Чичасова Н.В. Локальная терапия суставов, периартикулярных тканей и позвоночника в клинической практике. Справочник поликлинич. врача. 2003; 2: 19–20.
8. Шостак Н.А. Современные подходы к терапии боли в нижней части спины. Consilium medicum. 2003; 5 (8): 457–61.
9. Bonica JJ. The management of pain. 1990.
10. Campbell JN (Ed.). Pain 1996 – an updated review. IASP Press. Seattle, 1996.
11. Loeser JD, Melzack R. Pain: an overview. Lancet 1999; 353 (May 8): 1607–9.
12. Mense S. Peripheral mechanisms of muscle nociception and local muscle pain. J Musculoskeletal Pain 1993; 51 (1): 133–70.
13. Schmidt RF. Basic Aspects of Muscle Pain. Abs II Cong Europ Fed IASP Chapt 1997; Barcelona, Spain. P. 215–8.
14. Shipton EA. Pain acute and chronic. Oxford Univ. Press 1999.

Источник:http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/05_08/677.shtml :: Sunday, 04-Dec-2005 22:22:31 MSK