Лечение острой боли в спине: витамины группы В или НПВП?

Данилов А.Б.

В терапии острых болей в спине происходят существенные изменения. Главным отличием является отказ от строгой иммобилизации больных и переход к быстрой активизации с помощью лечебной физкультуры. При этом одним из условий успешной терапии является купирование болевого синдрома, начиная с первого дня острого периода. Традиционно для этого используют простые анальгетики (ацетилсалициловую кислоту, парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), мышечные и эпидуральные блокады. Наряду с этими подходами достаточно популярными в купировании острой боли оказались комбинированные витаминные препараты, содержащие тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин В6) и цианокобаламин (витамин В12) в терапевтических дозах.

Интерес к широкому применению комбинации витаминов группы В при болях пришел из практики. С 1950 года во многих странах их стали рассматривать как анальгетики. Хорошо известно, что витамины группы В являются нейротропными и существенным образом влияют на процессы в нервной системе (на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения). В отечественной практике витамины группы В применяются очень широко. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Поэтому при болевых синдромах врачи нередко прибегают к использованию витаминов этой группы как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами.

Популярность витаминов группы В при острых болях в спине связана и с другими аспектами. В ежедневной работе у этой категории пациентов нередко приходится сталкиваться с определенными трудностями. Во-первых, это различные осложнения фармакотерапии. Применение многочисленных НПВП нередко отвергается самими больными из-за побочных эффектов, главным образом со стороны желудочно-кишечного тракта. Во-вторых, при неэффективности какого-либо препарата приходится назначать одновременно препараты нескольких групп, что увеличивает риск побочных эффектов, а также повышает стоимость лечения. В-третьих, у многих пациентов имеются противопоказания к проведению различных обезболивающих физиотерапевтических процедур (электротерапия, магнитотерапия, тепловые процедуры и т.д.). Часто больные из-за боли не могут выйти из дома и тем самым проведение каких-либо процедур вне дома исключается. Кроме того, не всегда удается провести необходимые мышечные или эпидуральные блокады из-за отсутствия соответствующих условий или специалистов.

Существует более 90 работ, отмечающих клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с острыми болями в спине [1-5]. Однако остается достаточно много вопросов, касающихся применения комбинации витаминов группы В в лечении острых болей в спине. Как витамины группы В могут помочь при острых болях? Каков механизм их действия? Как быстро наступает эффект? Насколько безопасна комбинация этих витаминов? Можно ли сочетать их с НПВП? Является ли такое комбинированное лечение более эффективным, чем монотерапия?

Целью настоящей работы (рандомизированного открытого сравнительного исследования) было изучение эффективности препарата Мильгамма (Вёрваг Фарма, Германия), диклофенака и их комбинации в лечении острых болей в нижней части спины. Препарат Мильгамма выпускается в ампулах по 2,0 мл. Одна ампула содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина в достаточно малом объеме раствора. Отличием Мильгаммы от других витаминных препаратов является форма выпуска: в одной ампуле содержатся большие дозы витаминов В1, В6 и В12 в сочетании с местным анестетиком. Решающее значение в комбинированном применении витаминов группы В имеет то, что области применения витаминов В перекрещиваются и дополняют друг друга.

Материал исследования составили 60 пациентов, страдающих острыми болями в спине. Критерием включения была острая боль в спине, интенсивностью не менее 6 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Критериями исключения были: онкологические заболевания; боли в спине, обусловленные патологией органов брюшной полости и малого таза, компрессия спинного мозга. Все больные были разделены на три группы. В первую группу ("М") вошли 20 пациентов, получавших в сроки до 10 дней по 2,0 мл препарата Мильгамма, во вторую группу ("Д") - 20 больных, принимавших в сроки до 10 дней диклофенак внутримышечно по 75 мг в сутки, в третью группу ("М + Д") - 20 больных, получавших ежедневно инъекции Мильгаммы (2,0 мл) и диклофенака (75 мг). Препарат диклофенак был выбран для сравнения, как наиболее популярное обезболивающее средство из группы НПВП, широко применяемое в нашей стране для купирования болей в спине. Никаких других фармакологических препаратов и/или физиопроцедур пациентам обеих групп не назначалось. Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Максимальный срок назначения препаратов - 10 дней. При полном устранении болевого синдрома ранее этого срока лечение прекращалось.

Средний возраст в группе "М" был 42,8±9,9, в группе "Д" - 40,0±9,8, в группе "М + Д" - 43,1±10 лет. В группе "М" было 40% мужчин и 60% женщин, в группе "Д" и "М + Д" соответственно 30% мужчин и 70% женщин. Таким образом, исследуемые группы были сопоставимы по возрасту и полу (р>0,15).

Методы исследования

Использовались клинико-неврологический анализ, нейровизуализация (МРТ, КТ, рентгенография), визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для оценки интенсивности болевого синдрома (ежедневно), шкала впечатлений пациента об эффективности терапии, анализ побочных явлений терапии. Статистический анализ проводился с помощью параметрических и непараметрических методов статистики (программа Statistica 5.0).

Результаты

Болевой синдром был представлен преимущественно мышечно-тоническими нарушениями (100% во всех группах). Радикулярные боли вследствие дискогенной компрессии отмечались: в группах "М" и "Д" по 10%, в группе "М + Д" в 20% случаев. При этом межпозвоночная грыжа диска на МРТ выявлена: в группе "М" в 10% (L5-S1), во группе "Д" в 20% (L5-S1), в группе "М + Д" в 20% случаев (L4-L5, L5-S1). Явления остеохондроза отмечены в группе "М" в 95%, в группе "Д" в 100%, в группе "М + Д" в 95% случаев.

Интенсивность боли до лечения и динамика показателей ВАШ в течение курса лечения в исследуемых группах представлены в таблице 1 и на рисунке 1. Интенсивность боли по ВАШ в сравниваемых группах до лечения достоверно не отличалась. В группах "М" и "Д" было отмечено статистически достоверное снижение интенсивности боли по ВАШ начиная со второго дня терапии и последующее ее высокодостоверное уменьшение на протяжении всего курса лечения (p<0,001). В группе "М + Д" достоверное снижение боли отмечено уже с первого дня терапии. Сравнивая в целом эффективность лечения в изучаемых группах можно отметить значительное и последовательное уменьшение боли в течение всех дней терапии.

Для оценки динамики редукции болевого синдрома был проведен анализ сдвигов по ВАШ в процентах по отношению к интенсивности боли до лечения, взятого за 100% (табл. 2). К третьему дню лечения во всех группах было достигнуто клинически значимое для пациентов уменьшение боли (более чем на 30%). Следует отметить, что наибольшие сдвиги (уменьшение боли) в течение первых трех дней были отмечены в группе "М + Д", однако эти отличия не достигали степени достоверности.

Среди врачей бытует мнение, что диклофенак более эффективен, чем Мильгамма при очень интенсивных болях. Для проверки этой гипотезы мы сравнили эффективность лечения в трех группах у больных с исходной интенсивностью боли 8-10 баллов по ВАШ. При анализе динамики регресса боли у этих больных (8-10 баллов по ВАШ) наблюдалось достоверное уменьшение интенсивности боли во всех группах в течение уже первых 5 дней. Однако если оценивать степень обезболивания по дням терапии, то обращает на себя внимание положительный эффект в первый день терапии в группе "М + Д" (р<0,05), тогда как в группах "М" и "Д" достоверное снижение боли отмечено только со второго дня лечения (табл. 3).
 
В нашей работе мы проанализировали количество больных с различной степенью регресса боли: с полным купированием (на 100%), с регрессом на 50% и 30% в зависимости от длительности терапии (табл. 4). Здесь следует подчеркнуть, что уменьшение боли на 30% считается клинически значимым улучшением. На второй день терапии клинически значимое улучшение отметили 11 человек в группе "М + Д", что достоверно больше, чем в этот день в группах "М" и "Д" (р<0,05). Как видно из таблицы, в группе "М + Д" было больше пациентов с полным купированием боли в течение первых 5 дней лечения. Однако можно заметить, что начиная с 4-5 дней лечения число больных с регрессом боли более чем на 30% было примерно одинаковым в трех группах.

Больным также предлагалось самостоятельно оценить обезболивающий эффект препаратов по шкале субъективных впечатлений (табл. 5, рис. 2 и 3). В целом по итогам 10 дней лечения в группе "М" 45% пациентов отметили полное устранение боли, в группе "Д" таких было 35%, однако наибольшее число пациентов с полным регрессом боли было в группе "М + Д" (70%). О том, что боли уменьшились незначительно, сообщили по 10% больных, принимавших изолированно диклофенак или Мильгамму. В группе получавших диклофенак у одного пациента боли сохранялись в течение 7 дней лечения, и пациент был госпитализирован.

В период лечения у ряда больных были выявлены побочные реакции. Среди побочных эффектов чаще всего были представлены боли в эпигастрии и диарея (табл. 6). Анализ побочных реакций показал, что большинство из них связаны с приемом диклофенака. Их количество было достоверно выше в группе принимавших диклофенак (35%) и группе, находящейся на двух препаратах (25%) по сравнению с группой, получавших Мильгамму (5%). В связи с побочными эффектами от терапии отказались 20% в группе "Д" (10% после 5-й инъекции, 10% - после 7-й инъекции), 15% в группе "М + Д" (через 5 дней лечения), 5% - в группе "М" (после 7-й инъекции). Таким образом, достоверно большее число больных прекратило лечение из-за побочных явлений, связанных с диклофенаком.

Обсуждение

При нормальном и разнообразном питании поступление витаминов в организм вполне достаточно, чтобы предотвратить какой-либо витаминодефицит. С появлением синтетических витаминов стало возможным получить в одной дозе препарата такое количество витаминов, которое человек мог бы получить с пищей в течение года. Однако в этих фармакологических дозах витамины должны рассматриваться уже как лекарственные препараты. И что очень важно - в этих дозах их механизм действия часто оказывается иным, нежели хорошо известное физиологическое влияние, привычно рассматриваемое при анализе механизмов действия витаминов [6]. Есть две группы нарушений, при которых витаминотерапия безоговорочно показана.

Первая: витаминодефицитные состояния (бери-бери, пеллагра, алкоголизм, мальабсорбция, муковисцедоз и др.). Вторая: генетические дефекты метаболизма витаминов. При этом обе эти группы витаминодефицитных состояний составляют очень небольшую часть среди всех назначений витаминных препаратов. Однако в медицинской практике витамины группы В чаще всего назначаются как адьюванты при состояниях, не сопровождающихся дефицитом витаминов: болевые синдромы, психозы, астения, туннельные синдромы, аллопеция. Очень часто при этом достигаются хорошие результаты лечения. При этом остается неясным, в каких случаях положительный эффект связан с действием витаминов, может быть случайным или обусловлен плацебо-эффектом.

Пока нет убедительных научных данных, доказывающих, что положительные результаты связаны с действием именно витаминных препаратов. Однако в настоящее время ведутся клинические и экспериментальные исследования по применению витаминов в качестве активных лекарственных средств, с новыми механизмами действия [7-9]. В экспериментальной работе по изучению эффектов комбинации витаминов В1, В6 и В12 при болях показано ингибирование ноцицептивных ответов, вызванных формальдегидом, не меняющееся после введения налоксона. Выдвинуто предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [7]. Во многих работах подчеркивается, что как комбинация, так и раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 обладают аналгезирующим эффектом. Показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина, главных анттиноцицептивных нейромедиаторов. Кроме того, в эксперименте обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге, но и в зрительном бугре [8]. Также выявлено, что эта комбинация витаминов способна усиливать антиноцицептивные эффекты неопиоидных анальгетиков в исследовании защитных рефлексов. Несмотря на то, что отсутствуют большие доказательные исследования в этом плане, практика показывает, что эти витамины в больших дозах действительно обладают аналгезирующими свойствами, а также способны усиливать обезболивающие эффекты при применении одновременно с простыми анальгетиками или НПВП. Положительные результаты были получены в лечении как мышечно-скелетных болей, так и нейропатической боли [9]. В частности, есть исследования, показывающие эффективность витамина В6 при туннельных синдромах.

Есть указания на то, что витамины группы В усиливают аналгезию при одновременном их применении с диклофенаком при острых болях в спине, что может сократить сроки лечения и уменьшить дозировки диклофенака, снизив таким образом риск побочных явлений [10-13]. В другом контрольном исследовании комбинированного применения диклофенака (50 мг) и комплекса витаминов группы В (В1 - 50 мг, В6 - 50 мг, В12 - 0,25 мг) в течение двух недель было показано, что 29 пациентов досрочно прекратили лечение в связи с полной регрессией боли [11]. Из них 65% пациентов получали комбинированную терапию, а 35% только диклофенак. Отмечено также, что в комбинированной группе уже через три дня лечения уменьшилась острота боли по субъективному отчету больных. Побочные эффекты в этом исследовании отмечены у 39 больных; 14 пациентов по этой причине досрочно прекратили лечение. Таким образом, подчеркивается роль витаминов группы В в усилении обезболивающего эффекта.

Полученные в нашей работе результаты подтвердили эффективность и безопасность комбинированного препарата Мильгамма в лечении острых болей в спине. Достоверное анальгетическое действие отмечается со 2-й инъекции препарата. Эффект Мильгаммы, препарата, не относящегося к обезболивающим средствам, оказался сопоставимым с диклофенаком - "классическим" обезболивающим средством. Это может свидетельствовать о том, что в препарате Мильгамма комбинация витаминов группы В обладает четким анальгетическим механизмом действия и не является результатом обычного традиционного физиологического воздействия этих витаминов. Это положение представляется нам очень важным, поскольку среди врачей распространено мнение, что применение витаминов группы В при острых болях - это обычная витаминотерапия, направленная на "укрепление нервной системы". С учетом новых экспериментальных данных, о которых сказано выше, можно ожидать, что в перспективе будут более детально изучены анальгетические свойства и уточнены механизмы действия больших доз витаминов группы В у человека.

В нашей работе побочные явления и осложнения во время и после окончания терапии были связаны с приемом диклофенака. В группе пациентов, принимавших диклофенак, получен высокий процент (35%) побочных явлений, что, к сожалению, подтверждает его неблагополучный профиль безопасности.

Что касается комбинированной терапии, то она оказалась эффективнее, чем монотерапия с точки зрения динамики регресса боли. Показано более быстрое и выраженное снижение боли в первые дни терапии, что особенно важно при интенсивных болях. Вполне вероятно, что комбинированная терапия может сократить сроки лечения, а также позволяет обсуждать применение более низких доз НПВП при их сочетании с Мильгаммой. Комбинация Мильгаммы с диклофенаком может быть рекомендована при очень высокой интенсивности боли для быстрого ее купирования уже в первые дни лечения. Однако при этом следует обратить внимание, что эффективность монотерапии Мильгаммой при интенсивных болях не уступала диклофенаку, а это с учетом лучшего профиля безопасности делает этот препарат универсальным как при слабых, так и при сильных болях.

Выводы

Проведенное исследование подтверждает клинический опыт высокой эффективности комбинации витаминов группы В в терапии острых болей в спине.

Монотерапия Мильгаммой острых болей в спине сопровождается достоверным снижением интенсивности болевого синдрома со второго дня и на протяжении всего курса лечения при практическом отсутствии нежелательных побочных явлений.

Мильгамма является эффективным обезболивающим средством как при умеренных, так и при болях высокой интенсивности.

Терапия острых болей в спине диклофенаком является эффективной, однако сопровождается в трети случаев нежелательными побочными явлениями, что следует учитывать при выборе лекарств.

Комбинированная терапия диклофенаком и Мильгаммой дает более выраженный обезболивающий эффект, чем монотерапия (Мильгамма или диклофенак); положительный эффект отмечается уже в первый день терапии, что важно учитывать при необходимости срочного купирования болевого синдрома.

Вероятно, что комбинированная терапия (НПВП + витамины группы В) позволит использовать меньшие дозы НПВП для предупреждения нежелательных побочных явлений, при достижении максимального обезболивания.

При длительности лечения 7-10 дней комбинированная терапия не имеет преимуществ перед монотерапией Мильгаммой или диклофенаком по конечному результату, однако монотерапия Мильгаммой отличается лучшей переносимостью и безопасностью.

Препарат Мильгамма в инъекциях должен рассматриваться не как компонент для лечения витаминодефицитных состояний или общеукрепляющее средство, а как активно действующее средство с особыми, но очевидными противоболевыми свойствами.

Литература

1. Dordain G, Aumaitre O, Eschalier A, Decamps A. Vitamin B12, an analgesic vitamin? Critical examination of the literature. Acta Neurol Belg. 1984 Jan-Feb;84(1):5-11.
2. Mauro GL, Martorana U, Cataldo P, Brancato G, Letizia G. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2000 May-Jun;4(3):53-8.
3. Bromm K, Herrmann WM, Schulz H. Do the B-vitamins exhibit antinociceptive efficacy in men? Results of a placebo-controlled repeated-measures double-blind study. Neuropsychobiology. 1995;31(3):156-65.
4. Eckert M, Schejbal P. Therapy of neuropathies with a vitamin B combination. Symptomatic treatment of painful diseases of the peripheral nervous system with a combination preparation of thiamine, pyridoxine and cyanocobalamin. Fortschr Med. 1992 Oct 20;110(29):544-8.
5. Jurna I. Analgesic and analgesia-potentiating action of B vitamins. Schmerz. 1998 Apr 20;12(2):136-41
6. Lemoine A, Le Devehat C. Clinical conditions requiring elevated dosages of vitamins. : Int J Vitam Nutr Res Suppl. 1989;30:129-47.
7. Franca DS, Souza AL, Almeida KR, Dolabella SS, Martinelli C, Coelho MM. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol. 2001 Jun 15;421(3):157-64.
8. Jurna I, Carlsson KH, Komen W, Bonke D. Acute effects of vitamin B6 and fixed combinations of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptive activity evoked in the rat thalamus: dose-response relationship and combinations with morphine and paracetamol.: Klin Wochenschr. 1990 Jan 19;68(2):129-35.
9. Wang ZB, Gan Q, Rupert RL, Zeng YM, Song XJ. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combination inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron injury. Pain. 2005 Jul;116(1-2):168; p.169.
10. Rocha-Gonzalez HI, Teran-Rosales F, Reyes-Garcia G, Medina-Santillan R, Granados-Soto V. B vitamins increase the analgesic effect of diclofenac in the rat. Proc West Pharmacol Soc. 2004;47:84-7.
11. Vetter G, Bruggemann G, Lettko M et al.. Shortening diclofenac therapy by B vitamins. Results of a randomized double-blind study, diclofenac 50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in painful spinal diseases with degenerative changes] : Z Rheumatol. 1988 Sep-Oct;47(5):351-62.
12. Bruggemann G, Koehler CO, Koch EM. Results of a double-blind study of diclofenac + vitamin B1, B6, B12 versus diclofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae. A multicenter study. Klin Wochenschr. 1990 Jan 19;68(2):116-20.
13. Kuhlwein A,Meyer HJ, Koehler CO. Reduced diclofenac administration by B vitamins: results of a randomized double-blind study with reduced daily doses of diclofenac (75 mg diclofenac versus 75 mg diclofenac plus B vitamins) in acute lumbar vertebral syndromes. Klin Wochenschr. 1990 Jan 19;68(2):107-15.
Ключевые слова статьи: боли, группы, спине, витамины, Лечение

ИСТОЧНИК РМЖ 26 ЯНВАРЯ 2010 Г, ТОМ 18, № СПЕЦ