Клинический полиморфизм рецидивирующих болевых синдромов после оперативного вмешательства при компрессионной радикулопатии на пояснично-крестцовом уровне

О. Б. Шуваева 

Проанализированы результаты клинического обследования 254 больных с рецидивирующими болевыми синдромами поясничного остеохондроза после хирургического удаления грыж межпозвоночных дисков за период с 1993-2002 гг. На основании данных дифференциальной диагностики болей в поясничной области и ноге сформированы две группы: больных с послеоперационными вертеброгенными болевыми синдромами некорешкового генеза (45) и больных с клинической картиной рецидивирующих компрессионных пояснично-крестцовых радикулярных синдромов (209). Показаны особенности клинической картины рецидивирующих болевых синдромов, которые отражают ведущую роль в генезе заболевания рубцово-спаечной компрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала. Представленные данные позволяют оптимизировать клиническую диагностику рекуррентных болевых синдромов послеоперационного периода с последующим выбором рациональной схемы дообследования и лечебной тактики.

По данным литературы, частота рецидива болевого синдрома при применении традиционных методов удаления грыжи поясничного межпозвоночного диска составляет 15-40% [3, 6, 10, 12, 17, 18]. Большинство пациентов после дискэктомии продолжают испытывать повторяющиеся время от времени поясничные боли либо чувство дискомфорта в зоне операции и чувствительны к факторам, являющимся триггерными, таким как подъем тяжестей, сгибание, разгибание поясничного отдела позвоночника.

Постоянное совершенствование техники и разработка оптимальной методики удаления грыж межпозвоночных дисков из заднего доступа позволили значительно увеличить количество хирургических вмешательств при дискогенных проблемах и уменьшить частоту рецидивов болевого синдрома до 3-8% [14, 15].Рецидив грыжи межпозвоночного диска является одной из основных находок при повторных хирургических вмешательствах - от 1,9 до 29% случаев [1, 2, 4, 5, 7-9, 12, 16].

В возобновлении вертеброгенной и корешковой симптоматики такие факторы, как ошибка при определении уровня локализации грыжи, ее неполное удаление или просмотр мигрировавших свободно лежащих фрагментов грыжи, неадекватная декомпрессия нервно-сосудистых образований при первичном вмешательстве, во многом зависящие от опыта хирурга, по-видимому, играют второстепенную роль.

Основной причиной рецидивирования болевых синдромов поясничного остеохондроза в послеоперационном периоде являются недискогенные факторы и прежде всего рубцово-спаечный процесс в эпидуральном пространстве и стеноз позвоночного канала.В патогенезе послеоперационных вертеброгенных и корешковых болевых синдромов можно выделить несколько основных механизмов: изменение биомеханических свойств оперированного позвоночно-двигательного сегмента, прогрессирующие дегенеративные изменения структур поясничного отдела позвоночника и рубцово-спаечный процесс внутри позвоночного канала.Целость осмотической системы межпозвоночного диска нарушается после перфорации фиброзного кольца, в результате спонтанного выпадения диска или его оперативного удаления. Уменьшение после операции высоты диска имеет следствием возрастание нагрузки на межпозвоночные суставы, вследствие чего они деформируются и подвергаются подвывиху.

Спустя некоторое время латеральные сегменты позвоночного канала в зоне выхода из него корешков сужаются. Ввиду развивающегося латерального стеноза спинального канала происходит раздражение связочных структур и нервно-сосудистых образований латерального кармана вплоть до ущемления корешков в межпозвоночном отверстии. Помимо того, развитию стеноза позвоночного канала способствуют прогрессирование дегенеративных изменений в структурах оперированного и смежных с ним позвоночно-двигательных сегментов, межпозвоночном диске, появление остеофитов, развитие артрозов и гипертрофии межпозвоночных суставов, а также эпидуральный фиброз [10, 11, 13].

Цель настоящего исследования - оптимизация клинической диагностики различных форм рецидивирующих послеоперационных болевых синдромов поясничного остеохондроза с выделением группы пациентов с компрессионными радикулопатиями, нуждающихся в дополнительном обследовании для решения вопроса о целесообразности повторного оперативного вмешательства.

Материал и методы

Обследовали и лечили 254 больных, ранее оперированных по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков. Все они в период с 1993-2002 гг. были повторно госпитализированы в отделение нейрохирургии в связи с рецидивом или сохранением клинических проявлений пояснично-крестцовой радикулопатии, нейрососудистых ишемических синдромов, вертеброгенных поясничных болевых синдромов либо их сочетаний. Больных, у которых выраженность болевого синдрома в ближайший срок после операции сохранялась на дооперационном уровне, либо он приобретал другой характер, не выписывали из стационара до выяснения причины болей и определения дальнейшей лечебной тактики.

Среди больных было 139 мужчин и 115 женщин в возрасте от 18 до 75 лет. Основную группу (о ней главным образом и пойдет речь ниже) составили 134 пациента, которые после обследования в стационаре были оперированы повторно в связи с возникновением рецидивирующей пояснично-крестцовой радикулопатии.Большинство больных первично были оперированы с использованием заднего микрохирургического доступа по общепринятой методике (интерламинэктомия, гемиламинэктомия). Исключение составили 26 пациентов, которым ламинэктомия одного или двух позвонков была произведена в других нейрохирургических стационарах. В 6 случаях характер и объем первичного оперативного вмешательства уточнить не удалось.

Клиническое обследование включало сбор анамнеза заболевания, оценку жалоб и неврологического статуса, общеклинические и лабораторные исследования.Результаты и обсуждениеУ всех пациентов при повторном поступлении в клинику была картина рецидива болевого синдрома с возобновлением или углублением неврологических расстройств.

Появлению алгического синдрома в послеоперационном периоде у 19 (7,5%) больных предшествовала травма позвоночника, у 114 (45%) - подъем тяжести или физическое перенапряжение, у 13 (5%) - переохлаждение. Остальные 108 (42,5%) пациентов не смогли указать причину рецидива болей.

Первые проявления заболевания в виде болей в поясничном отделе позвоночника и/или ногах в 20-25 лет отметили 77 (30,3%) больных, в 26-30 лет - 69 (27,2%), в 31-35 лет - 48 (18,9%), в 36-40 лет - 30 (11,8%), в 41-45 лет - 16 (6,3%), в более старшем возрасте - 14 (5,5%). Иными словами, у 146 (57,5%) пациентов с рецидивирующим течением заболевания после операции имело место раннее (до 30 лет) проявление дегенеративно-дистрофического процесса в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.

Интенсивность болевого синдрома и частота обострений до первой операции и в послеоперационном периоде ко времени развития рецидива заболевания - перед повторной операцией отражены в табл.1 .Из приведенных в табл. 1 данных видно, что в изученных нами случаях до первого оперативного вмешательства преобладал выраженный (47%) и резко выраженный (25,4%) болевой синдром. Что касается периода перед повторной операцией, то можно отметить тенденцию к уменьшению интенсивности болей до умеренно выраженной (83,6%).Количество больных с редкими и умеренной частоты рецидивами болевого синдрома до и после первичной операции было одинаковым, однако в послеоперационном периоде увеличилось число больных с постоянными болями (23).

Продолжительность последнего обострения была следующей: от 2 нед до 1 мес у 15 (11,2%) больных, от 1 до 2 мес у 39 (29,1%), от 2 до 4 мес у 22 (16,4%), свыше 4 мес у 58 (43,3%). Таким образом, у 80 (59,7%) больных наблюдался стойкий затянувшийся болевой синдром продолжительностью более 2 мес. Срок возникновения рецидива болевого синдрома и неврологических нарушений после первой операции составлял 1-3 мес у 37 больных, 3-6 мес у 21, от 6 мес до 1 года у 56, от 1 года до 3 лет у 65, более 3 лет у 59; регресса боли после операции не было у 16 пациентов.Всех больных с учетом основанного на характерных жалобах пациента и дифференциального диагноза болей в пояснице и ноге, данных неврологического осмотра и результатов инструментальных исследований разделили на две группы.

Группу I составили 45 больных с послеоперационными поясничными вертеброгенными болевыми синдромами некорешкового генеза, группу II - 209 больных с клинической картиной рецидивирующих компрессионных пояснично-крестцовых радикулярных синдромов.Рассмотрим каждую из этих групп.Рекуррентный послеоперационный болевой синдром в пояснице и/или ноге у больных группы I был обусловлен следующими причинами: блоком крестцово-подвздошного сочленения, дисцитом (воспалением межпозвоночного диска), синдромом грушевидной мышцы, рефлекторными вертеброгенными мышечно-тоническими болевыми синдромами.

Блоком крестцово-подвздошного сочленения послеоперационные боли были обусловлены у 5 больных. У 4 пациентов симптоматика развилась со стороны произведенной операции на межпозвоночном диске, у 1 - с противоположной. Объем первой операции у 3 больных включал гемиламинэктомию L4, L5, у 2 - одноуровневую гемиламинэктомию L5. Возникновение указанного блока у больных после микродискэктомии, наиболее вероятно, было сопряжено с перераспределением в послеоперационном периоде нагрузки на мышцы спины и связочно-суставной аппарат позвоночника и таза. Клиническая картина в этих случаях характеризовалась локальными болями в проекции крестцово-подвздошного сочленения с иррадиацией в ногу по задней поверхности бедра, не достигая пятки.

Боли усиливались при стоянии и ходьбе. Объективно обнаруживались асимметричное расположение и нарушение пружинистости подвздошной кости по отношению к крестцу со стороны поражения. В неврологическом статусе рефлекторных, чувствительных расстройств и двигательных выпадений у больных выявлено не было.

Непостоянно присутствовал псевдосимптом Ласега. У большинства - 4 больных клиника блокады крестцово-подвздошного сочленения появилась в ближайшие сроки после операции (от 5 дней до 1 мес) и была спровоцирована нарушением режима активизации и чрезмерными физическими нагрузками в раннем послеоперационном периоде.Дисцит диагностирован у 3 больных. Спондилит тел L5, S1 позвонков выявлен у двух, оперированных по поводу грыж межпозвоночных дисков L4 - L5 и L5 - S1. У одного пациента с люмбализацией S1 позвонка диагностирован дисцит L5 - L6 после удаления фораминальной грыжи межпозвоночного диска L5 - L6. Ранняя диагностика спондилита часто сопряжена с трудностями, обусловленными во многом неспецифичностью клинической картины и скрытым течением заболевания.

Пациенты на фоне стихающей после операции корешковой боли в ноге отмечали появление локальных болей в поясничном отделе позвоночника постоянного, неострого характера, как правило, без распространения либо с двусторонней иррадиацией в ноги, которые усиливались при движениях. В ходе неврологического осмотра выявлялись фиксация поясничного отдела позвоночника, напряжение длинных мышц спины, болезненность при перкуссии по остистым отросткам пораженных позвонков. Парезов, чувствительных расстройств у больных обнаружено не было. Симптомы натяжения были выражены умеренно. У всех 3 пациентов отмечалась субфебрильная температура тела.

Боли у двоих появились на 6-е сутки, у одного - через месяц после операции. Окончательная верификация диагноза проводилась на основании данных МРТ.Синдром грушевидной мышцы оказался причиной болевого синдрома у 2 больных. Клинически он характеризовался болями в ягодичной области с распространением в голень и стопу. Симптомы появились на 4-5-е сутки после операции. При неврологическом обследовании определялась положительная проба Боннэ с приведением бедра, при которой это движение сопровождается болью из-за натяжения вовлеченной в процесс грушевидной мышцы; симптомы со стороны двигательной, сенсорной и рефлекторной сфер отсутствовали.У 35 больных, которым ранее на поясничном отделе позвоночника удалялись грыжи межпозвоночных дисков, при повторном поступлении в клинику были диагностированы различные вертеброгенные рефлекторные мышечно-тонические болевые синдромы: синдром люмбалгии у 16, люмбоишалгии у 19.

Источниками болевой импульсации в данном случае могли служить рецепторы фиброзного кольца, мышечно-связочный аппарат позвоночно-двигательного сегмента, капсулы межпозвоночных суставов. При неврологическом осмотре у ряда пациентов выявлялись расстройства чувствительности и сухожильных рефлексов, не купировавшиеся после предыдущей операции. Вновь появившегося неврологического дефицита выявлено не было. В структуре синдрома вертеброгенной люмбоишиалгии особого внимания заслуживают боли, обусловленные патологией межпозвоночных суставов, - "фасет"-синдром (9 больных). Весьма важно дифференцировать их с корешковыми болевыми синдромами.

У больных, перенесших операцию на поясничном отделе позвоночника, закономерно изменяется биомеханика и нагрузка на межпозвоночные суставы, поэтому нередко суставные боли являются одной из составляющих послеоперационного болевого синдрома. Ущемление синовиальной оболочки суставов приводит к раздражению фасеточных нервов и рефлекторному спазму мышц поясницы. У 5 больных с вертеброгенными рефлекторными мышечно-тоническими болевыми синдромами был диагностирован миофасциальный болевой синдром, который проявлялся спазмом мышц спины с участками болезненных мышечных уплотнений в них.

При надавливании на эти уплотнения (триггерные точки) воспроизводилась боль, на которую жаловался больной.В группе II из 209 пациентов с клиникой рецидивирующей пояснично-крестцовой радикулопатии повторное оперативное вмешательство потребовалось 134.

Основными в этой группе были жалобы на боли или ощущение дискомфорта в поясничной области и ноге. У большинства (83,6% больных основной группы) они носили умеренно выраженный характер. Боль локализовалась в поясничной области у 183 (87,5%) больных и иррадиировала в ту же ногу, что и до операции, у 125 (59,8%), в противоположную - у 20 (9,6%), в обе ноги - у 12 (5,7%). Болевой синдром в ряде случаев сопровождался различными вегетососудистыми и нейродистрофическими нарушениями. Больных беспокоили парестезии, похолодание в ноге или, напротив, чувство жара в ней, сухость и бледность кожи, гиперкератоз, отечность тыльной поверхности стопы на больной стороне.

Неврологическая симптоматика при рецидивах корешкового болевого синдрома в послеоперационном периоде складывалась из нарушений статики и биомеханики поясничного отдела позвоночника, двигательных, чувствительных нарушений и расстройств функции тазовых органов.

Среди перечисленных симптомов наиболее значимыми в клинической картине являются двигательные нарушения и расстройства функции тазовых органов.

У 72 (34,4%) пациентов группы II диагностирован монорадикулярный синдром, у 64 (30,6%) - бирадикулярный, у 17 (8,1%) - полирадикулярный. Количество моно-, би- и полирадикулярных корешковых синдромов до и после первичного оперативного вмешательства было разным: частота монорадикулярных синдромов уменьшилась после операции с 85 (40,7%) до 72 (34,4%), тогда как бирадикулярных практически не изменилось - 69 (33%) и 64 (30,6%) соответственно. Заметно возросла частота выявления в группе II полирадикулярных синдромов (при вовлечении трех спинальных корешков и более) - с 12 (5,7%) до операции до 17 (8,1%) в послеоперационном периоде.

После первой операции увеличилось число больных с ишемическими корешково-спинальными расстройствами (миелорадикулоишемия) - с 15 (7,2%) до 25 (12%). В отношении пациентов с клиникой радикулоишемии эти показатели составили 28 (13,4%) и 31 (14,8%) случай соответственно.

Среди больных с корешково-сосудистыми ишемическими нарушениями у 20 (9,6%) обнаружены остаточные симптомы радикулоишемии, а у 11 (5,3%) симптомы радикулоишемического поражения появились вновь. Остаточные признаки миелоишемии в виде перианальной гипестезии, дизурических расстройств и парезов в стопах в разных сочетаниях обнаружены в 12 (5,7%) случаях, из них в 8 первая операция выполнялась по поводу срединной, в 3 - парамедианной и в 1 случае - латеральной локализации грыжи поясничного межпозвоночного диска.

Вновь присоединившиеся симптомы корешково-спинальных нарушений обнаружены у 13 (6,2%) больных. Синдром миелоишемии чаще сохранялся или развивался у больных, первично оперированных по поводу центральных и парамедианных грыж межпозвоночных дисков, - у 20 (9,6%), чем при заднебоковых и негрыжевых формах компрессии, - соответственно у 4 (1,9%) и 1 (0,5%). Корешково-сосудистые поражения (радикулоишемия) преобладали после удаления заднебоковых и парамедианных грыж дисков - 23 (11%) больных.

Двигательные расстройства при рецидивах корешкового болевого синдрома после операций по поводу центральных грыж поясничных межпозвоночных дисков наблюдались у 44,2% больных с данной локализацией грыжи, после операций по поводу парамедианных грыж - у 23%, латеральных - у 20%, после реконструктивных операций без грыжевой компрессии - у 42,8% пациентов.

Поэтому наличие двигательных нарушений у больных с рецидивирующей пояснично-крестцовой радикулопатией в послеоперационном периоде нельзя объяснить только первичным компримирующим фактором.

Анализ динамики нарушений функции тазовых органов у пациентов группы II после операций по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков показал cледующее. Восстановление этих функций произошло лишь у 11 (5,3%) больных, из них у 7 (3,3%) оно было частичным. В то же время у 13 (6,2%) пациентов после первой операции отмечено появление отсутствовавших ранее тазовых расстройств.

Рецидивирующие корешковые болевые синдромы сопровождались различными нарушениями биомеханики и статики поясничного отдела позвоночника. У 185 (88,5%) из 209 больных определялись ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника, уплощение или выпрямление поясничного лордоза, у 5 (2,4%) - гиперлордоз, у 12 (5,7%) - кифоз.

Сколиоз наблюдался у 86 (41,1%) больных. Кифотическая деформация поясничного отдела позвоночника выявлялась у больных с рецидивирующей пояснично-крестцовой ретикулопатией в основной группе после первого оперативного вмешательства реже, чем в дооперационном периоде: 15,7 и 8,9% соответственно. Такая же тенденция отмечена в отношении паравертебральной миофиксации: 121 (90,3%) случай до первой операции и 73 (54,5%) после нее.

Отсутствие сколиоза и паравертебральной миофиксации у значительной части больных анализируемой группы, вероятно, обусловлено не только уже имеющейся декомпрессией нервно-сосудистых образований, но и срывом компенсаторных, защитных механизмов в оперированном позвоночно-двигательном сегменте, обеспечивающих в случае возникновения болевого синдрома иммобилизацию пораженного отдела позвоночника.

Выраженность симптомов натяжения в определенной степени коррелировала с интенсивностью болевого синдрома. У 164 (78,5%) из 209 пациентов при неврологическом осмотре определялся положительный симптом Ласега. У 12 он был резко выражен (с угла 30°), у 95 (45,4%) носил умеренный характер (более 45°, но менее 70°) и у 57 (27,3%) слабо выражен (более 70°). У 8 больных выявлялся перекрестный симптом Ласега (симптом Бехтерева).

Изменения в рефлекторной сфере определялись уровнем страдающего межпозвоночного диска и вовлечением в процесс соответствующего спинального корешка или нескольких корешков. Нарушения сухожильно-надкостничных рефлексов наблюдались на стороне ранее произведенной операции в 125 (59,8%) случаях, с противоположной - в 20 (9,6%), с двух сторон - в 10 (4,8%).

Расстройства чувствительности выявлены у 198 (94,7%) пациентов, причем у большинства они носили дерматомный характер и локализовались соответственно зонам иннервации пораженных корешков.

Гипестезия на той же стороне, что и до первой операции, определялась у 117 (56%) больных, на противоположной - у 16 (7,6%), двусторонние расстройства - у 6 (2,9%). Гипестезия в сакральных сегментах отмечена у 24 (11,5%) пациентов. У 4 (1,9%) больных расстройства чувствительности были представлены гипералгезией в зоне заинтересованного спинального корешка на стороне ранее произведенной операции и у 1 (0,5%) пациентки носили черты симпаталгии. У 30 (14,3%) больных расстройства чувствительности не имели четких границ, были представлены парестезиями, нарушениями по полиневритическому типу, что снижало их диагностическую значимость.

Окончательно определить этиологические и патогенетические факторы рецидива радикулопатии у пациентов, которые не были подвергнуты повторному хирургическому вмешательству, не представлялось возможным, поскольку достоверная верификация диагноза основывалась на оценке интраоперационных находок. Поэтому больным группы II, у которых после инструментального дообследования (рентгеновской и магнитно-резонансной томографии и др.) данных, свидетельствующих о компрессии нервных корешков и дурального мешка, не было получено и показания к повторной операции отсутствовали, ставился диагноз спаечной радикулопатии. Консервативного лечения этим больным в условиях нейрохирургического отделения не проводили, а рекомендовали пройти курс такого лечения на базе неврологического стационара или специализированных вертеброневрологических реабилитационных центров.

Ввиду этого сравнения консервативного и хирургического методов лечения рецидивирующей пояснично-крестцовой радикулопатии не проводилось.

Что касается патогенеза рецидивирующей пояснично-крестцовой радикулопатии у больных основной группы по данным клинического обследования и повторного хирургического лечения, то он был таким:

1) рецидив грыжи межпозвоночного диска на прежнем уровне с той же или с противоположной стороны - 26 (19,4%) и 10 (7,5%) больных соответственно;

2) рецидив грыжи межпозвоночного диска на прежнем уровне в сочетании с грыжей диска смежного уровня - 4 (3%);

3) рецидив грыжи межпозвоночного диска, смежного с ранее оперированным, - 23 (17,2%);

4) рубцово-спаечный процесс в зоне первичной операции - 44 (32,8%);

5) другие причины: остеофиты, гипертрофия межпозвоночных суставов, дужек, связочных структур, компрессия корешка в суженном межпозвоночном отверстии, менингорадикулоцеле - 27 (20,1%).

Клинический диагноз в 1-3-м вариантах патогенеза не вызывал затруднений. Боль и симптомы выпадения локализовались в зоне иннервации заинтересованных корешков при наличии или отсутствии остаточных неврологических симптомов.Наибольшие трудности представляла клиническая диагностика рубцово-спаечной компрессии структур позвоночного канала в зоне предыдущей операции. У больных с рубцово-спаечной компрессией невральных и сосудистых структур первоначальная неврологическая картина претерпевала наибольшие изменения.

Болевой синдром и симптомы выпадения функции корешков носили преимущественно би- и полирадикулярный, симметричный характер. Статодинамические нарушения и симптомы натяжения были слабо выражены. Болевой синдром при рубцово-спаечном процессе имел своеобразный, устойчивый характер.

Вертеброгенные боли прежде всего усиливались после ходьбы, длительного пребывания в вертикальном положении и несколько уменьшались в положении лежа. У 9 (20,4%) из 44 больных с рубцово-спаечным процессом спустя 4-7 лет после первой операции постепенно развилась картина миелорадикулоишемии. Медленное формирование неврологической картины, представленной симптомокомплексом поражения медуллярного конус-эпиконуса, позволяет думать об определяющей роли в ее развитии спаечной компрессии венозных сосудов.

Из 24 пациентов основной группы, у которых причиной рецидива корешковой симптоматики в послеоперационном периоде был сформировавшийся стеноз позвоночного канала, у 16 в клинической картине присутствовали также элементы синдрома спинальной перемежающейся хромоты, указывающие на его сужение.

Повторно были оперированы 3 больных в связи с ликворными кистами, которые у 2 представляли собой радикулоцеле, у 1 - менингоцеле. В клинической картине при радикулоцеле присутствовали неврологические проявления компрессии соответствующего корешка, больной с менингоцеле предъявлял жалобы на локальные поясничные боли, чувство дискомфорта в поясничном отделе позвоночника, тяжесть, парестезии в ногах при ходьбе.

Прямой зависимости между неврологическими синдромами и субстратом радикулярной компрессии установлено не было, в связи с чем определить конкретную причину рецидива на основании развивающихся неврологических синдромов не представлялось возможным, хотя в каждом конкретном случае имелся ряд характерных клинических симптомов, позволявших предполагать ту или иную причину развития патологии (табл. 2 ).

Проведенное исследование показало, что клиническая картина рецидивирующих болевых синдромов поясничного остеохондроза после оперативного лечения грыж межпозвоночных дисков с использованием заднего доступа характеризуется тенденцией к уменьшению интенсивности болей, выраженности мышечно-тонических реакций и при этом увеличением числа больных с постоянными болями, полиморфностью симптоматики на фоне остаточных неврологических синдромов с преобладанием подострого и хронического вариантов течения заболевания и развитием различных форм ишемических корешковых и спинальных расстройств.

Указанные особенности рассматриваемой патологии отражают возрастающую роль рубцово-спаечной компрессии нервно-сосудистых образований в зоне ранее произведенной операции.Точная клиническая оценка локализации, сторонности, характера болевого синдрома позволяет выбрать рациональную схему дообследования пациента (с использованием инструментальных методов) и сопоставить клинические проявления заболевания с выявленными сопутствующими патологическими изменениями в позвоночно-двигательном сегменте.

Именно такое сопоставление является залогом правильного выбора лечебной тактики: консервативного лечения послеоперационных болевых синдромов у больных, перенесших поясничную микродискэктомию, либо определения патогенетически обоснованных показаний к повторному оперативному вмешательству при рецидивирующем компрессионном корешковом синдроме.

Показаниями к повторному оперативному вмешательству у обследованных нами больных, ранее перенесших операции по поводу грыж поясничных межпозвоночных дисков, были:

1) клиническая картина пояснично-крестцовой радикулопатии, развившаяся после периода благополучия разной продолжительности и подтвержденная данными инструментальных исследований о наличии обусловливающей ее компрессии дуральных и корешковых структур, при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 2-6 нед с момента последнего обострения;

2) стабильность выраженного и резистентного к консервативному лечению корешкового болевого синдрома и неврологических симптомов радикулопатии после первого оперативного вмешательства;

3) прогрессирующее нарастание неврологического дефицита в разные сроки после первой операции;

4) развитие симптомов миелорадикулоишемии или синдрома сдавления корешков конского хвоста;

5) частые и длительные обострения болевого корешкового синдрома, не поддающиеся консервативному лечению, при клинико-инструментальной картине компрессии дуральных и корешковых структур.

Литература

1. Амброзайтис К.-В.К. Повторные хирургические вмешательства при дискогенных пояснично-крестцовых синдромах. Актуальные вопросы нейрохирургии. Каунас: ЦНИЛ Мед. ин-та 1986; 1: 175-181.

2. Дривотинов Б.В. Неврологические нарушения при поясничном остеохондрозе. Минск 1979; 144.

3. Дривотинов Б.В. Результаты хирургического лечения клинических проявлений поясничного остеохондроза. Этапное восстановительное лечение вертеброгенных заболеваний нервной системы. Ставрополь 1987; 162-165.

4. Мерзон А.И. Хирургическое лечение грыж поясничных межпозвонковых дисков. Актуальные вопросы черепно-мозговой травмы. Горький 1983; 159-165.

5. Паймре Р.И., Раудам Э.И. Повторные операции дискогенных пояснично-крестцовых синдромов. Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Таллин 1984; 107-108.

6. Продан А.И., Грунтовский Г.Х., Волков Е.Б., Радченко В.А. Причины неудач хирургического лечения поясничного остеохондроза и анализ результатов повторных операций. Ортопедия травматол и протезир 1987; 8: 39-44.

7. Саматокин Б.А., Верховский А.И. Послеоперационные рецидивы неврологических синдромов поясничного остеохондроза и их хирургическое лечение. Вопр нейрохир 1993; 6: 30-34.

8. Секач С.Ф., Куприяненко Р.А. Хирургическая тактика при рецидивах грыж поясничных межпозвонковых дисков (информационное письмо). Минск 1979.

9. Соленый В.И. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения поясничного остеохондроза разными методами. Вопр нейрохир 1981; 2: 41-45.

10. Фурсова Л.А. Рецидивирующие синдромы у больных после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков: Дис. ... …канд. мед. наук. Минск 1989.

11. Холин А.В., Черемисин В.М., Аносов Н.А. Оценка состояния поясничного отдела позвоночника после удаления грыжи диска по данным ядерно-магнитной и рентгеновской компьютерной томографии. Вестн рентгенол и радиол 1992; 4: 22-25.

12. Юмашев Г.С., Елизаров М.Н., Проценко А.И. Наш опыт оперативного лечения остеохондроза позвоночника. Ортопедия травматол и протезир 1984; 8: 1-7.

13. Arcq M., Balthasar G. Die konservative Behan dlung von Restbeschwerden nach lumbaler Diskotomie. Оrthop Prax 1982; 18: 2: 144-148.

14. Davis R.A. A Long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs. J Neurosurg 1994; 80: 3: 415-421.

15. Dowd G.C., Rusich G.P., Connolly E.E. Neurosurg Quart 1998; 8: 2: 140-160.

16. Eie N. Comparison of the results in patients operated for ruptured lumbar disc with and without spinal fusion. Acta Neurochir 1978; 41: 1-3: 107-114.

17. Lewis P.J., Weir B.K.A., Broad R.W. et al. Long-term prospective study of lumbosacral discectomy. J Neurosurg 1987; 67: 1: 49-53.

18. Mall J.C., Kaiser J.A., Heithoff K.B. Computed Tomography of the Spine and Spinal Cord. Eds. T.N. Newton, D.G. Potts. San Anselmo 1983; 187-204.Поступила 12.01.05

Источник  Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова №11 | 2005