Фармакоэпидемиологические аспекты хронической ежедневной головной боли

А. П. Рачин  Я. Б. Юдельсон 

Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) является важной общемедицинской социальной и экономической проблемой [1, 9, 24, 32]. Это самая частая причина длительной нетрудоспособности, снижающая качество жизни пациентов [2]. Безрезультатный поиск структурных изменений в мозге при ХЕГБ и недостаточная эффективность лечения создают диагностические и терапевтические затруднения у врачей разных специальностей [3].

Наличие ХЕГБ вызывает у пациентов мысли об опухоли головного мозга [5, 25]. Отсутствие адекватной помощи часто вынуждает их прибегать к самолечению или обращаться к "непрофильному" специалисту [22, 40]. В то же время трудности диагностики и лечения ХЕГБ ведут к неоправданному расширению методов обследования и назначению лекарственных средств (ЛС), не всегда необходимых конкретному пациенту [18, 19].

Все это определяет актуальность дальнейшего изучения применяемой врачами-неврологами лечебной тактики и в первую очередь фармакоэпидемиологии ХЕГБ, а также представлений населения о лечении головной боли (ГБ) [30].

Задачей фармакоэпидемиологии является изучение применения ЛС и их эффектов на уровне популяции с целью рационального использования наиболее эффективных и безопасных [16, 33]. Это относительно молодая дисциплина, появлению которой способствовало быстрое развитие фармацевтической промышленности в середине прошлого века, когда появились ЛС, обладающие высокой фармакологической активностью, - антидепрессанты, транквилизаторы, снотворные, нестероидные противовоспалительные препараты и др. [7, 17, 34].

Однако бесконтрольное применение этих доступных ЛС населением, а также опыт их назначения врачами показывают, что прием данных ЛС дает не только благоприятные эффекты, но и сопряжен с определенным риском развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР) [4, 23, 37].

Учитывая недостатки существующих систем контроля за использованием ЛС, во многих странах стали тщательно планироваться дизайны рандомизированных исследований, но их низкая разрешающая способность в выявлении НЛР привела к разработке и внедрению постмаркетинговых программ мониторинга за клиническим применением ЛС [15, 20, 26, 38].

Фармакоэпидемиология занимается анализом эффективности и безопасности применения ЛС, а также разрабатывает подходы к оценке качества их использования [10, 35]. Особенности материального состояния населения, уровень развития фармацевтической промышленности, политика государства в сфере обращения ЛС, представления о диагностике и лечении заболевания у врачей и пациентов определяют существенные различия "моделей" применения ЛС в разных регионах [27, 36].

Исследованием "моделей" терапии ГБ занимаются с начала 90-х годов прошедшего столетия [14]. В одном из таких исследований, проведенном L. Pini и соавт. [28], было оценено состояние 102 пациентов с ХЕГБ на фоне абузусного фактора и предложен вариант профилактического лечения заболевания. Спустя 120 дней такого лечения все пациенты избавились от постоянных ГБ, и только 28% больных вернулись к регулярному приему безрецептурных анальгетиков через 8 мес. В основном это были больные, часто принимавшие содержащие барбитурат микстуры.

Выполненное исследование позволило определить группы пациентов с ХЕГБ, которым наиболее показана профилактика рецидивов ГБ амитриптилином.В 1997 г. A. Ferrari и соавт. [11] провели анкетирование 280 человек с эпизодическими и хроническими ГБ, посетивших центр ГБ при Университете Модены. Пациентов спрашивали о методах купирования ГБ, которые они используют в повседневной практике. Большинство респондентов с эпизодическими ГБ подтвердили, что безрецептурные анальгетики более эффективны в купировании эпизодов ГБ, чем предписанные ЛС, и что они часто прибегают к их приему во время работы. В то же время больные с хроническими ГБ сообщили о приеме препаратов этой группы в любое (независимо от работы) время.

По результатам анкетирования был сделан вывод, что прием безрецептурных анальгетиков - один из оптимальных путей купирования эпизодических ГБ, но при хроническом варианте их применение необходимо ограничить.Несколько иной точки зрения придерживается F. Sheftell [31], считая, что, с одной стороны, необходимо ограничить отпуск безрецептурных анальгетиков ввиду возможности хронизации ГБ, а с другой - нацеливая общественность на организацию школ по ГБ для пациентов.

По мнению автора, это должно привести к созданию сообщества "врач - пациент с ГБ".В 1998 г. в Канаде S. Forward и соавт. [13] провели телефонный опрос 274 пациентов, страдающих частыми ГБ. Основной целью исследования являлось изучение спектра применяемых препаратов и их эффективности. Оказалось, что 56% больных эпизодической ГБН и 60% с мигренью применяли ацетаминофен (парацетамол), при этом предписанные врачом препараты получали соответственно 1 и 12% пациентов.

Эффективность ацетаминофена по ВАШ соответствовала 7 баллам для ГБН и 6 баллам для мигрени, ожидать начала действия препарата в обеих группах приходилось около часа. Практически никто из пациентов не проводил профилактического лечения ГБ. Результаты исследования показали необходимость обучения пациентов применению более эффективных ЛС и профилактике ГБ.S. Bekkelund и R. Salvesen [6] проанализировали удовлетворенность пациентов, страдающих ГБ, консультациями специалистов из Норвежской клиники головной боли. В анализ были включены 889 больных, наблюдение длилось около 2 лет. Из пациентов с мигренью удовлетворены консультациями 63%, тогда как из больных с ГБ напряжения - только 30%.A. Dowson [8] был проведен анализ результатов терапии 458 пациентов, посещавших клинику ГБ при Королевском колледже Лондона с января 1997 г. по январь 2000 г. У 60% из них была диагностирована ХЕГБ, у 33% - мигрень. Большинство пациентов с ХЕГБ перед лечением в клинике пользовались безрецептурными анальгетиками, лечились самостоятельно и неадекватно, не применяли профилактической терапии.

Специалисты по ГБ назначили 74% больных с ХЕГБ и 85% с мигренью прием профилактических ЛС, а в 81% случаев - прием триптанов для купирования приступов мигрени. Автором подтверждена целесообразность проведения образовательных программ для пациентов с целью лучшего понимания ими проблемы ГБ.A. Krymchantowski [21] проанализированы особенности лекарственной терапии 133 пациентов (22 мужчин и 111 женщин), страдавших хронической (трансформированной) мигренью. 75,2% из них применяли комбинированные анальгетики 3-4 раза в день, 71,4% - содержащие кофеин препараты. Меньшее число больных с хронической мигренью лечились эрготаминовыми препаратами (26,1%), триптанами (15,5%), анксиолитиками (13,0%) или нестероидными противовоспалительными препаратами (3,7%).

Известно, что некоторые из представленных выше ЛС сами вызывают трансформацию мигрени, в связи с чем исследователи посчитали целесообразным создание руководств для пациентов, страдающих частыми ГБ, в которых обсуждались бы эти вопросы.А. Ferrari и соавт. [12] оценили практику применения ЛС у 612 пациентов (средний возраст 37,3±14,09 года) при первом поступлении в клинику ГБ и через определенное время. Перед консультацией специалиста по ГБ большинство пациентов страдали мигренью, 49,4% принимали ЛС, ранее предписанные врачом, 41,5% самостоятельно принимали безрецептурные анальгетики, 9,1% для терапии мигренозной атаки использовали триптаны и столько же больных вообще не проводили лечения.

После повторного посещения клиники ГБ предписанные препараты стали принимать уже 81,3%, значительно уменьшился прием безрецептурных анальгетиков (до 15,8%) и лишь 2,9% пациентов не использовали ЛС. Частота применения триптанов при мигренозном приступе увеличилась до 31,8%. Для купирования приступа ГБ чаще всего применялся нимесулид, с профилактической целью - амитриптилин.Дальнейшая оптимизация терапии потребовала изучения моделей применения различных ЛС у пациентов с мигренью и другими вариантами ГБ. Возникли вопросы об источниках информирования больных и их влиянии на результаты лечения с целью коррекции и оптимизации терапии.R. Wenzel и соавт. [39] провели оценку влияния фармацевтов на выбор ЛС пациентами с мигренью и с ХЕГБ.

Поводом для исследования явилась информация о том, что ежедневно фармацевты дают 53 тыс. рекомендаций о покупке безрецептурных средств от цефалгии, тем самым влияя на терапию. Авторы пришли к выводу о целесообразности проведения образовательных программ по ГБ также среди фармацевтов.Хронология использования различных ЛС при профилактике ХЕГБ представлена в статье С. Redillas и S. Solomon [29], где проанализированы исследования по профилактике ХЕГБ, выполненные с 1988 по 2000 г. В этот период фармакологическое лечение ХЕГБ включало назначение антидепрессантов (трициклических, тетрациклических, ингибиторов МАО, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, антиконвульсантов, мышечных релаксантов, агонистов 5-НТ1, эрготаминовых препаратов, антагонистов 5-НT2, противотревожных и других ЛС. Многие из этих исследований в настоящее время оцениваются как недостаточно профессиональные и объективные, так как не соответствуют критериям GCP или дизайну плацебо-контролируемых.В то же время анализ существующей практики диагностики, терапии и профилактики ГБ и в частности ХЕГБ среди российских неврологов и фармацевтов не проводился, и неизвестно мнение населения о методах самолечения ГБ.

Изучение этих и других вопросов должно привести к пониманию факторов, отрицательно влияющих на диагностику, лечение и профилактику ХЕГБ, а также к выработке рекомендаций по их оптимизации.

Литература

1. Вейн A.M., Осипова В.В., Колосова О.А., Рябус М.В. Хроническая ежедневная головная боль. Неврол журн 2000; 2: 46-53.

2. Вознесенская Т.Г. Вторая редакция международной классификации головной боли (2003). Неврол журн 2004; 2: 52-58.

3. Осипова В.В., Рябус М.В., Колосова О.А., Вейн А.М. Принципы терапии хронической ежедневной головной боли. Неврол журн 2001; 4: 53-58.

4. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Е. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. 3-е изд. Пер. с англ. Под ред. С.Е. Бащинского, С.Ю. Варшавского. М: Медиа Сфера 1998.

5. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. М 2000.

6. Bekkelund S.I., Salvesen R. Patient satisfaction with a neurological specialist consultation for headache. Scand J Prim Health Care 2002; 20: 3: 157-160.

7. Brodie D. Drug utilization review: planning. Hospitals 1972; 46: 3-12.

8. Dowson A. Analysis of the patients attending a specialist UK headache clinic over a 3-year period. Headache 2003; 43: 1: 14-18.

9. Diener H.C., Wilkinson М. (eds). Drug induced headache. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1988.

10. Einarson Т., Bergman U., Wiholm B. Principles and practice of pharmacoepidemiology. Avery's Drug Treatment. Ed. T.M.Speight, N.H.G. Holford. New Zealand: Adis International Limited 1997; 371-392.

11. Ferrari A., Stefani М. et al. Analgesic drug taking: beliefs and behavior among headache patients. Headache 1997; 37: 2: 88-94.

12. Ferrari A. et al. Headache treatment before and after the consultation of a specialized centre: a pharmacoepidemiology study. Cephalalgia 2004; 24: 5: 356-362.

13. Forward S. et al. Medication patterns of recurrent headache sufferers: a community study. Cephalalgia 1998; 18: 3: 146-151.

14. Frediani P., Cannata A. et al. The patient with medication overuse: clinical management problems. Neurol Sci 2003; 24: Suppl 2: 108-111.

15. Gall M., Benichou J. Sample size for epidemiologic studies. Encyclopedia of epidemiologic methods. Eds. M. Gall, J. Benichou. Chichester: John Wiley & Sons Ltd 2000; 777-794.

16. Hartzema A., Porta M., Tilson H. Introduction to pharmacoepidemiology. Drug Intell Clin Pharm 1987; 21: 739-740.

17. Hartzema A., Porta M., Tilson H. Pharmacoepidemiology: an introduction. Cincinnati: Harvev Whitney Books.

18. Henn V. The treatment of chronic headache. Schweiz Rundsch Med Prax 1993; 82: 18: 540-543.

19. Henry P., Dousset V., Creach C. Management of chronic headache. Rev Neurol (Paris) 2000; 156: Suppl 4: 101-112.

20. Jick H., Rodriguez L.A.G., Perez-Gutthann S. Principles of epidemiological research on adverse and beneficial drug effects. Lancet 1998; 352: 1767-1770.

21. Krymchantowski A.V. Overuse of symptomatic medications among chronic (transformed) migraine patients: profile of drug consumption. Arq Neuropsiquiat 2003; 61:1: 43-47.

22. Lake A., Saper J. Chronic headache: New advances in treatment strategies. Neurology 2002; 59: 5: Suppl 2: 8-13.

23. Lee D., Bergman U. Studies of drug utilization Pharmacoepidemiology. Ed. В. Strom. New York: John Wiley & Sons Inc 1994; 379-395.

24. Mathew N.T. Chronic daily headache In: G. Nappi, G. Bono, G. Sandrini et al. (eds). Headache and depression-serotonon pathways: a common clue. New York: Raven Press 1991; 49-58.

25. McGrady A., Andrasik F. Psychophysiologic Therapy for Chronic Headache in Primary Care. Prim Care Companion. J Clin Psychiat 1999; 1: 4: 96-102.

26. Nelson R. Drug safety, pharmacoepidemiology, and regulatory decision-making Drug Intell. Clin Pharm 1988; 22: 336-344.

27. Pfaffenrath V., Niederberger U. What kind of drugs are taken by patients with primary headaches. In: H.-C. Diener, M. Wilkinson (eds). Drug induced headachce. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1988; 44-64.

28. Pini L. et al. Headaches associated with chronic use of analgesics: a therapeutic approach. Headache 1996; 36: 7: 433-439.

29. Redillas С., Solomon S. Prophylactic pharmacological treatment of chronic daily headache. Headache 2000; 40:2: 83-102.

30. Severgnini A., Iorno V. et al. The role of the pain therapist in the approach to chronic headache. Neurol Sci 2003; 24: Suppl 2: 115-117.

31. Sheftell F. Role and impact of over-the-counter medications in the management of headache. Neurol Clin 1997; 15: 187-198.

32. Silberstein S.D. Chronic daily headache and tension-type headache. Neurology 1993; 43: 1644-1649.

33. Strom В. Study designs available for pharmacoepidemiology studies Pharmacoepidemiology. Ed. B. Strom. New York: John Wiley & Sons Inc 1994; 15-29.

34. Strom В. What is pharmacoepidemiology? Pharmacoepidemiology. Ed. В. Strom. New York: John Wiley & Sons Inc 1994; 3-15.

35. Strom B.L. When should one perform pharmacoepidemiology studies? Pharmacoepidemiology. Ed. B. Strom. New York: John Wiley & Sons Inc 1994; 57-69.

36. Tilson H.H. Pharmacoepidemiology: the future. Drug Intell Clin Pharm 1988; 22: 416-421.

37. Urquhart J. Role of pharmacoepidemiology in drug development. Int J Clin Pharm Ther and Toxicol 1992; 30: 456-458.

38. van Boxtel C.J., Wang G. Some observations on pharmacoepidemiology in Europe. Nethelands J Med 1997; 51: 205-212.

39. Wenzel R. et al. Morbidity and medication preferences of individuals with headache presenting to a community pharmacy. Headache 2004; 44: 1: 90-94.

40. Wheeler A. Chronic Daily Headache: Theory to Therapy. Curr Rev Pain 1999; 3: 6: 481-488.Поступила 12.10.04

Источник  Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова №8 | 2005