Особенности личности и психического состояния детей и подростков, страдающих хроническими головными болями напряжения

Т. М. Маневич  Е. Д. Соколова  Н. Н. Яхно  Е. Г. Роговина 

Представлены результаты неврологического и психиатрического обследования 334 детей 7-15 лет с первичными цефалгиями, из которых 87 (23%) страдали хроническими головными болями напряжения (ХГБН). У всех больных ХГБН выявлены психические (преимущественно депрессивные и тревожные), а у 95,3% - психосоматические расстройства. Обнаружена клиническая гетерогенность больных ХГБН: при постоянной ежедневной головной боли отмечались депрессивные расстройства, при ежедневной непостоянной головной боли - депрессивные и тревожно-фобические расстройства, при частой головной боли - преимущественно неврастения. Особенностями личности больных ХГБН были высокая тревожность, агрессивность, астенизация, недостаточная сила Я, неудовлетворенность сложившейся жизненной ситуацией, сенситивность, ипохондрические, депрессивные и демонстративные тенденции, ригидность аффекта. У большинства больных выявлены нарушения внутрисемейных взаимоотношений. Пациенты использовали преимущественно неадаптивные стратегии преодоления как слабой, так и сильной головной боли. Рекомендуется комплексное лечение ХГБН у детей и подростков с применением психофармакотерапии, психотерапии и биологической обратной связи.

     В последние годы отмечается постоянное увеличение числа детей и подростков, страдающих головными болями. В большинстве случаев это первичные головные боли - головные боли напряжения (ГБН) и мигрень [2, 4, 6, 26, 31]. Клиническая практика показывает, что социальная дезадаптация и нарушение качества жизни наиболее выражены у больных с хроническими ГБН (ХГБН) [10, 11, 16, 20].

    Клиническая картина ХГБН представлена билатеральными головными болями средней и умеренной интенсивности, давяще-ноющего характера, длительностью от 30 мин до нескольких суток при частоте не менее 15 дней в месяц на протяжении года. Эти боли не усиливаются при обычной физической активности и не сопровождаются рвотой [22]. Выделяют два типа ХГБН - с напряжением и без напряжения перикраниальных мышц [22]. Некоторые авторы считают эти критерии недостаточно специфичными для детского возраста, полагая, что у детей ГБН могут достигать высокой интенсивности и при них возможно сочетание тошноты с фото- и фонофобией, а рефлекторное мышечное напряжение присутствует у всех пациентов [10, 11]. ХГБН развиваются, как правило, из предшествующих эпизодических ГБН, наиболее высока заболеваемость в подростковом возрасте и после 30 лет, девочки болеют чаще мальчиков [14, 20, 24].

    В качестве возможных патогенетических механизмов развития хронической боли при ГБН рассматривают периферическую и центральную сенситизацию, а также дефект модуляции ноцицептивных воздействий [4, 21, 29]. В качестве провоцирующего фактора у детей часто выступает психосоциальный стресс, связанный с разводом родителей, переездом, нарушением взаимоотношений со сверстниками, смертью либо болезнью друга или родственника [15, 16, 20, 24].Многие исследователи как во взрослой, так и в детской популяции отмечают высокую частоту сочетания ХГБН и психических нарушений, особенно тревоги и депрессии [10, 15, 17, 21] и в связи с этим обсуждается вопрос, являются ли хронические головные боли и психические расстройства независимыми заболеваниями или головные боли выступают проявлением основного - психического заболевания. Как и в случае хронических болей другой локализации, остается спорным такой вопрос, служат ли тревога и депрессия следствием длительной боли или ее причиной.

    У взрослых больных ХГБН обнаружена высокая частота тревожных, депрессивных, соматоформных расстройств и дистимии [15, 17, 28]. Исследования, посвященные лечению ХГБН психотропными средствами, в основном касаются взрослых больных. Данные о лечении ХГБН у детей и подростков крайне немногочисленны, что, по-видимому, обусловлено этическими трудностями проведения двойных слепых плацебо-контролируемых исследований по изучению эффективности препаратов на детском контингенте. Имеются сообщения об эффективности нелекарственных методов лечения - релаксации, психотерапии, биологической обратной связи (БОС) [25, 27].

     Некоторые авторы [23] сообщают об успешном применении амитриптилина в дозах до 75 мг, другие [11] ставят под сомнение его эффективность. Имеются данные о лучших результатах лечения при сочетании амитриптилина с БОС или/и психотерапией [18, 25].Вышеизложенное свидетельствует о недостаточной изученности психологических особенностей детей и подростков, страдающих ХГБН, сочетания ее с психопатологическими синдромами, отсутствии методов адекватной диагностики и лечения ХГБН с учетом сопутствующей психопатологии.

    Целью нашего исследования явилась оценка характерологических особенностей и психического состояния детей и подростков с ХГБН.

    Материал и методы

    Обследовали 334 пациентов (150 мальчиков, 184 девочки) в возрасте от 7 до 15 лет. Среди них были 87 больных ХГБН (средний возраст 11,8 года). Группы сравнения составили 57 больных мигренью без ауры (средний возраст 10,6 года), 28 больных мигренью с аурой (средний возраст 12,1 года), 162 больных эпизодическими ГБН (средний возраст 11,6 года). В контрольную группу вошли 15 здоровых детей и подростков (средний возраст 11,7 года).

    Диагноз ставился согласно критериям Международной классификации головных и лицевых болей 1988 г. [22]. Для исключения вторичного характера головных болей всем пациентам проводились компьютерная томография (рентгеновская и магнитно-резонансная) головного мозга, консультация нейроофтальмолога.Общее обследование включало изучение жалоб, анамнеза, оценку неврологического и психического статуса, оценку боли с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) в модификации для детей [5], использование дневника головной боли.

    Психологическое обследование было проведено у 60 больных ХГБН, 16 больных эпизодическими ГБН, 15 больных мигренью без ауры и 10 больных мигренью с аурой. Оно включало проведение теста Кеттелла [1], использование шкалы детской тревожности [5], опросника агрессивности Басса - Дарки [5], сокращенного множественного опросника личности (СМОЛ) [3, 8] и шкалы преодоления боли [5] (последние два теста использовались у детей 12-15 лет). Проводились также рисуночные тесты - "рисунок семьи" и "красивая картинка" [7]. Сравнение групп проводилось по критерию Крускера - Уоллиса. Достоверными считались различия при уровне значимости р<0,05.

    Результаты

    Достоверных различий в неврологической микросимптоматике, школьной успеваемости, длительности болезни у больных ХГБН по сравнению с больными мигренью и эпизодическими ГБН выявлено не было. Однако более трети пациентов ХГБН находились на индивидуальном обучении. Интенсивность головной боли при ХГБН по ВАШ (4,7 балла) была достоверно (р<0,05) ниже, чем при мигрени (8,7 балла), но не отличалась достоверно от ее интенсивности при эпизодических ГБН (5,5 балла).

    Начало ХГБН и эпизодических ГБН более чем в половине случаев приходилось на возраст 7 и 12 лет - "пики заболеваемости", что может быть связано с кризисными периодами развития - "кризисом 7 лет" (и поступлением в начальную школу) и началом пубертатного периода, а также с увеличением учебных нагрузок в связи с переходом из начальной школы в среднюю. Соматическая патология у больных ХГБН выявлялась достоверно чаще (р<0,05), чем у больных мигренью и эпизодическими ГБН, и была представлена главным образом так называемыми психосоматическими заболеваниями (выявлены у 95,3% больных) - дискинезиями желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей, бронхиальной астмой, аллергией, нейродермитом. В семейном анамнезе у большинства больных ХГБН имелась наследственная отягощенность головной болью (86% больных) и психическими расстройствами невротического круга (70%), главным образом тревожными и депрессивными. У всех больных ХГБН выявлялись психические расстройства (табл. 1).

    Как видно из этой таблицы, при ХГБН чаще всего встречались депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства. У больных эпизодическими ГБН преобладала неврастения. Наиболее частыми сопутствующими психическими расстройствами у пациентов, страдающих мигренью, были генерализованное тревожное и тревожно-фобическое расстройства.

При анализе клинической картины заболевания по критериям частоты и длительности головной боли нами были выделены три подгруппы больных ХГБН:

- с постоянными головными болями (монотонная слабоинтенсивная головная боль "с утра до вечера каждый день") - 25% от общего числа больных (ХГБН-1);

- с ежедневными головными болями (ежедневные приступы, длящиеся несколько часов) - 40% от общего числа больных (ХГБН-2);

- с частыми головными болями (приступы головной боли длительностью не менее 30 мин, возникающие не реже 3 раз в неделю) - 35% от общего числа больных (ХГБН-3).

 

При анализе психопатологических явлений у больных ХГБН расстройства были объединены в три группы:

- депрессивные (депрессивные эпизоды легкой и средней степени тяжести, а также тревожно-депрессивные расстройства),

- тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство и фобические расстройства)

- неврастения.

Представленность психических расстройств в разных подгруппах больных ХГБН приведена в табл. 2. Из нее следует, что депрессивные расстройства преобладали у больных ХГБН-1, тревожные - у больных ХГБН-2, неврастения - у больных ХГБН-3.У больных ХГБН-1 головные боли начинались, как правило, после психотравмирующей ситуации, практически сразу приобретая хроническое течение, длились в среднем 17,6 ч в день. Пациенты и их родители не могли обнаружить факторов, провоцирующих или облегчающих головную боль, отрицали эффект анальгетиков и других средств (ноотропы, "сосудистые" препараты).

Несмотря на незначительную интенсивность боли (4,3 балла по ВАШ) и отсутствие сопутствующих симптомов (тошноты, фото- и фонофобии), у больных довольно быстро развивалась социальная дезадаптация и ухудшалась школьная успеваемость (дети жаловались на плохую память и трудности усвоения материала) - более половины из них находились на индивидуальном обучении, отказывались от посещения кружков и секций, отмечали ухудшение отношений с друзьями. У них отмечались также раздражительность, нарушения сна (трудности засыпания, частые пробуждения ночью), повышенная двигательная заторможенность и утомляемость или, наоборот, гиперактивность и агрессивность. У всех детей этой подгруппы имелись симптомы депрессии: снижение настроения, моторная и идеаторная заторможенность, расстройства сна.В подгруппе ХГБН-2 длительность приступов головной боли была меньшей (5,45 ч в день), чем при ХГБН-1 (р<0,05), интенсивность боли по ВАШ составляла 4,9 балла.

Пациенты могли обнаружить провоцирующие факторы (волнение, перегрузки в школе, перемена погоды и др.), отмечался положительный эффект анальгетиков. На фоне головной боли высокой интенсивности у больных отмечались тошнота, иногда фото- или фонофобия. Развитию хронической головной боли у этих пациентов предшествовал длительный период (несколько лет) эпизодических ГБН. Хронизацию боли пациенты и их родители связывали с нарастанием нагрузок в школе или актуальной психотравмирующей ситуацией. Психопатологические явления были представлены главным образом легкими депрессивными и тревожно-фобическими расстройствами.Пациентов с ХГБН-3 отличала более интенсивная боль (5,5 балла по ВАШ), чем больных ХГБН-1 (р>0,05), длительность приступа была меньшей (3,85 ч), чем у больных других подгрупп ХГБН (р<0,05), летом и во время каникул отмечалось значительное уменьшение приступов головной боли. Пациенты были социально более адаптированы, многие имели внешкольные интересы (занятия спортом, музыкой и др.). Психические расстройства были представлены главным образом неврастенией и легкими депрессивными расстройствами.

 

При психологическом обследовании были выявлены следующие особенности больных ХГБН: высокая тревожность, неудовлетворенность сложившейся жизненной ситуацией, астенизация и мечтательность, сенситивность, замкнутость, скованность, зависимость от окружающих, более низкий интеллект, недостаточная сила Я (по тесту Кеттелла - высокие значения факторов О, Q1, I и низкие - факторов А, Е, В, С). Кроме того, у больных ХГБН отмечалась высокая агрессивность (шкалы косвенной агрессии, раздражительности, обиды и чувства вины в тесте агрессивности Басса - Дарки), ипохондрические, депрессивные, демонстративные и паранойяльные тенденции (повышение по 1, 2, 3 и 6-й шкалам СМОЛ).

Исследование стратегий преодоления боли позволило обнаружить преобладание неадекватных стратегий (избегание социальной и физической активности, невербально-моторное выражение боли, стремление к социальной поддержке) у всех больных ХГБН в случае как слабой, так и сильной головной боли, что достоверно отличало их от пациентов других групп.

С помощью рисуночных методик у пациентов с ХГБН были выявлены признаки тревоги, депрессии, астении, инфантилизма, агрессии, формализации внутрисемейных отношений и внутрисемейных конфликтов. Достоверно чаще, чем у пациентов других групп, в их рисунках проявлялись признаки тревоги, депрессии и формализации внутрисемейных отношений.

Внутри группы пациентов ХГБН при парном сравнении были выявлены следующие достоверные различия (р<0,05): у больных ХГБН-1 выше, чем у больных ХГБН-2 и ХГБН-3, были уровни косвенной агрессии, раздражительности, обиды, подозрительности и чувства вины в тесте агрессивности Басса - Дарки, ниже факторы А, В, С и выше фактор I в тесте Кеттелла; выше шкалы 2 и 6 (депрессия и склонность к сверхценным образованиям) в тесте СМОЛ. У пациентов ХГБН-2 был более высок уровень вербальной агрессии, чем у больных ХГБН-1 и ХГБН-3 (в тесте агрессивности Басса - Дарки) и значения шкалы F (ложь) в тесте СМОЛ. Пациенты ХГБН-3 имели достоверно более высокие показатели по шкале 4 в тесте СМОЛ, чем больные ХГБН-1 и ХГБН-2, больше использовали адаптивные стратегии преодоления слабой боли (стратегия выдержки, расслабляющее отвлечение, пассивные и активные мероприятия), чем в других группах. Прослеживалась тенденция к преобладанию депрессивных рисунков в группе ХГБН-1 и тревожных в группах ХГБН-2 и ХГБН-3.

 

Обсуждение

Проведенное исследование показало, что у всех детей и подростков, страдающих ХГБН, имеются психические нарушения, которые при других первичных головных болях встречаются существенно реже. Ведущими психопатологическими феноменами при ХГБН являются депрессия и тревога. У больных ХГБН-1 имеются постоянная монотонная малоинтенсивная головная боль и депрессия от легкой до средней степени тяжести (по критериям МКБ-10). При ХГБН-2 ежедневная непостоянная головная боль более высокой интенсивности сочетается главным образом с легкими депрессивными и тревожно-фобическими расстройствами.

Для больных ХГБН-3 характерны частые приступы непостоянной головной боли и преимущественно неврастения. Имеется положительная корреляция между количеством болевых дней в месяц и встречаемостью депрессии у больных ХГБН (r=0,45; p<0,05). В то же время у больных эпизодическими ГБН преобладающим психопатологическим явлением была неврастения, а у больных мигренью - генерализованное тревожное расстройство. Другие исследователи также отмечают, что при мигрени часто встречаются тревожные расстройства [17].

Таким образом, хронизация боли прямо пропорциональна прогрессированию психических расстройств от неврастении к депрессии. При этом определяющее значение имеет не столько интенсивность боли, сколько ее ежедневное возникновение и продолжительность приступа.Результаты проспективных исследований пациентов с ГБН [20, 21] свидетельствуют о том, что сопутствующая психопатология является прогностически неблагоприятной. Поэтому своевременная психофармакологическая и психотерапевтическая коррекция психических нарушений способствует излечению ГБН.

Мы полагаем, что ХГБН у детей и подростков можно рассматривать как симптом, указывающий на психическое заболевание. Некоторые авторы полагают, что в основе хронической боли и депрессии лежит единая нейрохимическая дисфункция - дисбаланс серотонинергической системы, проявляющаяся нарушением эмоционально-аффективной и антиноцицептивной регуляции [19, 29]. Этот дисбаланс приводит, с одной стороны, к дефекту антиноцицептивной системы, с другой стороны - к эмоциональным нарушениям, расстройству настроения [28].

Данные о высокой частоте головных болей и психических расстройств в семьях пациентов могут свидетельствовать в пользу этой гипотезы. Другие авторы также предполагают мультифакторный тип наследования ХГБН [30].Проведенное психологическое обследование позволило определить особенности формирования личности больных ХГБН - замкнутость, недостаточную сформированность Я, тревожность, сенситивность, зависимость от мнения окружающих, высокую астенизацию, агрессивность, ипохондрические, депрессивные и демонстративные черты, ригидность аффекта. Несомненно, подобные особенности личности приводят к неадаптивному поведению в семье и социальном окружении, появлению фрустрации, а при развитии головной боли мешают выбору адекватной стратегии ее преодоления, т.е. предрасполагают к формированию хронического паттерна боли и развитию психических расстройств.

Использование неадаптивных стратегий преодоления боли у больных ХГБН-1 и ХГБН-2, по-видимому, способствует закреплению патологического болевого поведения и хронизации боли. На преимущественное использование неадаптивных стратегий преодоления боли у взрослых пациентов с хроническими первичными цефалгиями указывают и другие исследователи [16, 32].

Проведенное исследование позволило выявить у большинства пациентов нарушение внутрисемейных отношений. У больных ХГБН достоверно чаще, чем в других группах пациентов, встречаются неполные семьи, воспитание отчимом, причем рисуночные тесты демонстрируют признаки формализации отношений в семье, внутрисемейных конфликтов, имеется пример болевого поведения в семье (матери пациентов в большинстве случаев страдают головными болями).

Следует отметить также особенности воспитания детей, страдающих ХГБН, - гиперопеку, тревожность и повышенную требовательность родителей, ориентирующих детей на формально высокую успеваемость. В такой ситуации хроническая головная боль становится единственным социально приемлемым (но, безусловно, неосознаваемым) "выходом" из ситуации хронического стpecca.К. Ясперс [13] для объяснения возникновения психосоматических расстройств использовал термин "органный невроз": "Невроз поражает душу, которая... выбирает тот или иной орган специально для того, чтобы через него проявить свое поражение вовне. В подобной роли может выступить либо орган сам по себе как относительно наиболее уязвимое locus minoris resistentiae, либо орган, "символически" выступающий в качестве самого существенного компонента в доступном психологическому пониманию, осмысленном контексте психической жизни... Несмотря на наличие близкой связи со сферой психического, больные осознают эти расстройства как нечто абсолютно чуждое, т. е. рассматривают их как чисто телесные болезни... Расстройство может сохраняться даже после того, как душевное потрясение осталось позади, и человек ощущает его как соматическую болезнь, дающую рецидивы при самых различных поводах (привычная реакция); кроме того, реакция, впервые появившаяся в ответ на какое-то сильное эмоциональное событие (локализованная боль, спазм и т.п.), может рецидивировать при сходных обстоятельствах...".

Нередко, как и в случаях других детских неврозов, заболевание ребенка примиряет и объединяет враждующие стороны в семейных конфликтах. Тем самым головная боль дает возможность пациентам получить так называемую "первичную выгоду" - решение бессознательного эмоционального конфликта, а также "вторичную выгоду" - статус "больного ребенка", который позволяет уменьшить школьные нагрузки, манипулировать родителями и т.п.

Таким образом, у детей с наследственной предрасположенностью к развитию головной боли и психических расстройств под влиянием психосоциального стресса может нарушаться регуляция ноцицепции и эмоциональной сферы, что приводит к возникновению цефалгического синдрома, психических и вегетативно-висцеральных нарушений, патологическому развитию личности.

Имея перед собой отрицательный пример болевого поведения в семье, такие дети также выбирают неадаптивные стратегии преодоления боли, приводящие к ее хронизации. Сам феномен ХГБН служит у пациентов цели патологической адаптации к неблагоприятным условиям жизни в школе и дома.Лечение пациентов, страдающих ХГБН, представляет значительные трудности [10, 11]. Однако в детском возрасте, когда хронический паттерн боли нестоек, прогноз в отношении улучшения более благоприятен, чем у взрослых, что может быть связано с созреванием антиноцицептивных систем и совершенствованием психологических механизмов адаптации к психосоциальным стрессам.

Авторы, работающие в крупных западных центрах лечения головной боли, сообщают об эффективности комплексного лечения пациентов с использованием сочетания нелекарственных методов (психотерапия, БОС, физиотерапия) и фармакотерапии [18, 24, 25].Полученные в проведенном исследовании данные указывают на необходимость коррекции психических расстройств у больных ХГБН. При ХГБН-1, учитывая стойкий болевой паттерн (когда головная боль превращается в сверхценное образование) и наличие депрессии, целесообразно сочетание малых доз нейролептиков и антидепрессантов.

В подгруппах ХГБН-2 и ХГБН-3, где преобладают неврастения и тревожные расстройства, в зависимости от ведущего психопатологического синдрома показано применение транквилизаторов и антидепрессантов. Необходимы также психотерапия, проводимая с учетом индивидуальных особенностей личности и направленная на укрепление самооценки детей, формирование социальной адаптации, семейная психотерапия, использование адекватных стратегий преодоления боли, методов релаксации. В комплексной терапии показано применение метода БОС.

 

Литература

1. Адаптированный модифицированный вариант детского личностного вопросника Р. Кеттелла: Методические рекомендации. Составители Э.М. Александровская, И.Н. Гильяшева. Л 1985.2. Бадалян Л.О., Берестов А.И., Дворников А.В.

2. Головные боли у детей и подростков. M 1991.3. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д.

3. Методика многостороннего исследования личности. М: Фолиум 1999.4.

4. Болезни нервной системы: Руководство для врачей в 2 томах. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М 2001.5. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М.

5. Словарь-справочник по психодиагностике. Ст-Петербург: Питер 1999; 19-81.6. Вейн A.M., Колосова О.А., Яковлев Н.А., Каримов Т.К.

6.  Головная боль. М 1994.7. Венгер А.Л.

7. Психологическое консультирование и диагностика: Практическое руководство. М: Генезис 2001; 1: 2.8. Козюля В.Г.

8. Применение теста СМОЛ. М: Фолиум 1994.9. Мамцева В.Н., Белозерова В.В.

9. Болевой синдром в структуре депрессии у детей. Журн неврол и психиат 1990; 80: 8: 52-60.10. Роговина Е.Г.

10. Клинические характеристики детей и подростков с первичными головными болями: Дис. ... канд. мед. наук. М 2000.11. Черняк З.В.

11. Клинико-электрофизиологические характеристики мигрени и головных болей напряжения у детей: Дис. .. канд. мед. наук. М 1999.12. Чуркин А.А., Мартюшов А.Н.

12. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. М: Триада-Х 2000.13. Ясперс К.

13. Общая психопатология. Пер. с нем. М: Практика 1997.14. Abu-Arefeh I., Russell G.

14. Prevalence of headache and migraine in school children. BMJ 1994; 309: 765-769.15. Adler C.S., Adler S.M.

15. Clinical and psychodynamic aspects of tension headache. In: C.S. Adler, S.M. Adler, R.C. Packard (eds.).

16. Psychiatric aspects of headache. Baltimore: Wilhams & Wilkins 1987; 111-123.16. Bandell-Hoekstra I., Abu-Saad H.H., Passchier J., Knipschild P.

17. Recurrent headache, coping and quality of life in children: a review. Headache 2000 May; 40: 5: 357-370.17. Breslau N., Andreski P.

18. Migraine, personality, and psychiatric comorbidity. Headache 1995; 35: 382-386.18. Bussone G., Grazzi L., D'Amico D. et al.

19. Biofeedback-assisted relaxation training for young adolescents with tension-type headache: a controlled study. Cephalalgia 1998 Sep; 18: 7: 463-467.19. Bussone G., Sandrini G., Patruno G. et al.

20. Effectiveness of fluoxetine on pain and depression in chronic headache disorders. In: G. Nappi, G. Bono, G. Sandrini et al. (eds.).

21. Headache and depression: Serotonin Pathways as a Common Clue. New York: Raven Press 1991; 265-272.20. Gladstein J., Holden E.W.

22. Chronic daily headache in children and adolescents: a 2-year prospective study. Headache 1996; 36: 349-351.21. Guidetti V., Galli F., Fabrizi P. et al.

23. Headache and psychiatric comorbidity; clinical aspects and outcome in a 8-year follow-up study. Cephalalgia 1998 Sep; 18: 7: 455-462.22.

24. Headache Classification Committee of the International Headache Society.Classification and diagnostic criteria for headache disorders, neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8: Suppl 7: 1-96.23. Hershey A.D., Powers S.W., Bentti A.L., Degrauw T.J.

25. Effectiveness of amytriptyline in the prophylactic management of childhood headaches. Headache 2000 Jul-Aug; 40: 7: 539-549.24. Hershey A.D., Powers S.W., Bentti A.L. et al.

26. Characterization of chronic daily headaches in children in a multidisciplinary headache center. Neurology 2001 Apr 24; 56: 8: 1032-1037.25. Holroyd K.A., Nash J.M., Pingel J.D.

27. A comparison of pharmacologic (amitriptilline HCl) and nonpharmacologic (cognitive-behavioral) therapies for chronic tension headache. J Consult Clin Psychol 1991; 59: 387-393.26. Karwautz A., Wober С., Lang Т. et al.

28. Psychosocial factors in children and adolescents with migraine and tension-type headache: a controlled study and review of the literature. Cerphalalgia 1999; 19: 32-43.27. Kroner-Herwig В., Mohn U., Pothmann R.

29. Comparison of biofeedback and relaxation in the treatment of pediatric headache and the influence of parent involvement on outcome. Appl Psychophysiol Biofeedback 1998 Sep; 23: 3: 143-157.28. Рuса F., Genco S., Prudenzano M.P.

30. Psychiatric comorbidity and psychosocial stress in patients with tention-type headache from headache centers in Italy. Cephalalg ia 1999; 19: 159-164.29. Rothner A.D.

31. Pathophysiology of recurrent headaches in children and adolescents. Pediat Am 1995; 24: 458-466.30. Russell M.B., Iselius L., Ostergaard S. et al.

32. Inheritance of chronic tension-type headache investigated by complex segregation analysis. Hum Genet 1998; 102: 138-140.31. Waldie K.E.

33. Childhood headache, stress in adolescence and primary headache in young adulthood: a longitudinal cohort study. Headache 2001 Jan; 41: 1: 1-10.32. Williams D.E., Thompson J.K., Haber J.D., Raczynski J.M.

34. MMPI and headache: a special focus on differential diagnosis, prediction of treatment outcome, and patient-treatment matching. Pain 1986 Feb; 24: 2: 143-158.Поступила 10.09.02

Источник  Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова №2 | 2004