Фибромиалгия: новые возможности терапии

Данилов А.Б.

Фибромиалгия представляет собой хронический болевой синдром, весьма трудно поддающийся лечению. Это состояние характеризуется диффузной болью продолжительностью более 3 месяцев в различных участках тела и наличием боли в ?11 из 18 болезненных точек (рис. 1) [1-3]. Кроме того, при фибромиалгии наблюдается ригидность, повышенная утомляемость, сон, не приносящий чувства отдыха, депрессия, тревожность и когнитивные нарушения. Фибромиалгия чаще встречается у женщин (9:1). Как и при других хронических болевых синдромах, патофизиология фибромиалгии складывается из нарушений процессов восприятия периферической и центральной нервной системы (ЦНС), а также из нарушений систем реагирования на стресс, вегетативной нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [1].
В настоящее время для лечения фибромиалгии применяются медикаментозные методики, лечебная физкультура, физиопроцедуры, аутогенная терапия и другие методы лечения [4]. За последние 10 лет достигнут определенный успех в лечении фибромиалгии: удается достигнуть купирования некоторых симптомов и функциональных нарушений, улучшить качество жизни пациентов.

Немедикаментозные виды лечения

Достаточной эффективностью в лечении фибромиалгии обладают два метода немедикаментозного лечения - когнитивно-поведенческая терапия и физкультура. На фоне проведения обоих методов лечения отмечается стойкое улучшение симптомов фибромиалгии (>1 года). Когнитивная поведенческая терапия является весьма перспективным направлением в лечении фибромиалгии, однако сегодня ощущается явный недостаток в квалифицированных специалистах по данному виду лечения. Методика иглоукалывания не показала заметного клинического улучшения по сравнению с плацебо в лечении больных фибромиалгией. Некоторые виды лечения, такие как массаж, ультразвук и минеральные ванны, кратковременно улучшали симптомы фибромиалгии по сравнению с плацебо (табл. 1) [1-4].

Медикаментозное лечение фибромиалгии. Антидепрессанты

Одним из эффективных методов лечения болевого синдрома при фибромиалгии является применение низких доз трициклических антидепрессантов (ТЦА). В частности, амитриптилин способен купировать интенсивность болей, укреплять сон и снижать утомляемость больных с фибромиалгией [4].

Препараты из группы СИОЗС, такие как флуоксетин, сертралин, циталопрам и пароксетин, изучались в ходе ряда рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований. В целом, как и при ряде других хронических болевых состояний (нейропатическая боль), показана их низкая эффективность при фибромиалгии [4].
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) более эффективны, чем только селективные серотонинергические или норадренергические препараты. Эти препараты, как и ТЦА, ингибируют обратный захват и серотонина, и норадреналина, однако в отличие от ТЦА практически не влияют на другие рецепторы. Такая избирательность приводит к снижению побочных эффектов и лучшей переносимости препаратов. Данные по препарату венлафаксин свидетельствуют о его успешном применении для лечения нейропатической боли и фибромиалгии [5]. Еще два препарата из группы ИОЗСН, дулоксетин и милнаципран, изучались в ходе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием пациентов с фибромиалгией.

Дулоксетин одобрен FDA (Food and Drug Administration - Агентство по контролю качества медикаментов и продуктов питания в США) в качестве средства из группы ИОЗСН для лечения большого депрессивного расстройства и болевого синдрома на фоне диабетической нейропатии и фибромиалгии. В ходе РКИ с участием 207 пациентов с фибромиалгией участники получали либо дулоксетин 60 мг два раза в сутки в течение 12 недель, либо плацебо [6]. По сравнению с плацебо в группе дулоксетина отмечалось более выраженное снижение общего балла по шкале тяжести фибромиалгии (FIQ) [7] и по анкете оценке боли, но балл боли по шкале FIQ практически не отличался. В другом 12-недельном исследовании было достигнуто 30%-е снижение боли у 54% больных с фибромиалгией из группы дулоксетина по сравнению с 33% из группы плацебо [8]. В ходе анализа объединенных результатов исследований дулоксетина при фибромиалгии выяснилось, что дулоксетин показал свое преимущество по всем показателям эффективности. Наиболее частыми нежелательными явлениями были следующие: тошнота (29,3%), головная боль (20,0%), сухость во рту (18,2%), инсомния (14,5%), повышенная утомляемость (13,5%), запор (14,5%), диарея (11,6%) и головокружение (11,0%).

Милнаципран, который широко используется в качестве антидепрессанта, также одобрен FDA для лечения фибромиалгии. В ходе 12-недельного РКИ 125 пациентов с фибромиалгией получали либо милнаципран один или два раза в сутки (в дозах до 200 мг/сутки), либо плацебо [9]. Всего у 37% пациентов с фибромиалгией удалось достичь 50%-го снижения боли на фоне двукратного режима приема, у 22% - на фоне однократного приема и у 14% - в группе плацебо. Тем не менее, статистическое преимущество перед плацебо показал только милнаципран по схеме два раза в сутки. Сообщалось лишь о незначительных побочных эффектах. В ходе 27-недельного исследования милнаципрана у 888 пациентов с фибромиалгией у 56% интенсивность боли уменьшилась не менее чем на 30%, тогда как в группе плацебо таких случаев было 40% [10]. Побочные эффекты обычно были легкими, и чаще всего встречалась тошнота и головная боль.

Несмотря на то, что многие хронические болевые синдромы, включая фибромиалгию, сопровождаются депрессиями, некоторые исследования показали, что анальгетическая активность антидепрессантов не зависит от их влияния на эмоциональный статус больных [6-10].
Недавний мета-анализ результатов 18 РКИ подтвердил то, что антидепрессанты могут снизить интенсивность боли при фибромиалгии, уменьшить депрессию, утомляемость, восстановить сон и повысить качество жизни [11].

Антиконвульсанты

Прегабалин. Прегабалин был одобрен для лечения нейропатической боли в качестве дополнительного средства для лечения парциальных судорожных приступов у взрослых, генерализованного тревожного расстройства и стал первым препаратом, утвержденным FDA для лечения фибромиалгии. Прегабалин связывается со ?2-м ? участком потенциалзависимых кальциевых каналов в ЦНС без влияния на активность ГАМК-рецепторов. Его активность ограничена нейронами и не влияет на сосудистые кальциевые каналы. Уменьшение притока кальция внутрь нейронов снижает высвобождение субстанции P, глутамата и норадреналина, которые регулируют аналгезирующее, противосудорожное и анксиолитическое действие.

В ходе крупного РКИ с участием 528 пациентов с фибромиалгией, прегабалин показал значительное снижение балла по шкале боли, повышал качество сна, снижал утомляемость и улучшал общее самочувствие [12]. Участники исследования получали плацебо или одну из доз прегабалина (150, 300 или 450 мг/сутки) в течение 8 недель. У всех участников групп активного препарата наблюдалось улучшение в течение 2 недель, которое сохранялось вплоть до окончания исследования. Лечение прегабалином приводило к среднему, но статистически значимому снижению боли в зависимости от дозы препарата, улучшению сна и снижению утомляемости. Нежелательные явления встречались достаточно часто, но были легкими и кратковременными: головокружение (49%), сонливость (28%), сухость в рту (13%), периферические отеки (11%) и увеличение веса (7%).

В последующем 6-месячном плацебо-контролируемом исследовании участвовали 566 пациентов с фибромиалгией, завершивших 6-недельное открытое исследование и ответившие на лечение (респондеры) [13]. Проводилась монотерапия прегабалином 300, 450 или 600 мг/день (два раза в сутки). Участвовало 95 центров в США. Главная цель этого исследования заключалась в оценке продолжительности эффекта терапии прегабалином по сравнению с плацебо при лечении болевого синдрома при фибромиалгии у пациентов, ответивших на прегабалин. Кроме того, оценивалась эффективность прегабалина по сравнению с плацебо по обезболивающему эффекту, общему самочувствию пациентов, лечению расстройств сна, утомляемости и безопасности. В результате показано, что ответная реакция на лечение прегабалином является протяженной во времени. Время до снижения терапевтического ответа у получавших плацебо значительно короче, чем у принимавших прегабалин. В дозах 300, 450 и 600 мг/сут. прегабалин показал превосходство над плацебо по времени до утраты ответа на лечение. Прегабалин при длительной терапии приводил к более позднему ухудшению таких параметров, как нарушение сна, усталость и общее самочувствие пациента.

В двух других крупных РКИ, где лечение продолжалось 13-14 недель, показано, что монотерапия прегабалином была эффективна для уменьшения интенсивности боли при фибромиалгии в дозировках 300, 450, и 600 мг/сут. [14,15]. Эффект наступал быстро и сохранялся при продолжении лечения. Кроме того, терапия прегабалином приводила к значительному и стабильному улучшению показателей самооценки состояния пациента по всем дозам в обоих исследованиях, значительному уменьшению тяжести фибромиалгии при приеме 450 и 600 мг/сут. в одном из исследований. Отмечено также улучшение качественных и количественных характеристик сна.

Наконец, эффективность прегабалина в лечении фибромиалгии оценивалась в ходе мета-анализа ре-зультатов 6 РКИ, в которых приняло участие более 2 тыс. пациентов с фибромиалгией [16,17]. Этот анализ показал, что прегабалин вызывал умеренное снижение боли при фибромиалгии, улучшал сон и повышал качество жизни, но не влиял на тяжесть депрессивного настроения. Кроме того, у пациентов с фибромиалгией, получавших прегабалин, отмечалось снижение утомляемости и тревожности.
Габапентин. Габапентин, фармакологические свойства которого сходны с прегабалином, применяли в ходе 12-недельного РКИ с участием 150 пациентов с фибромиалгией [18]. В группе габапентина отмечалось достоверное снижение среднего бала интенсивности боли по сравнению с группой плацебо. Кроме того, габапентин значительно улучшал балл по шкале тяжести фибромиалгии (FIQ), шкале самостоятельной оценки пациентом своего состояния (PGIC) и по шкале оценки качества сна. По сравнению с плацебо габапентин приводил к значительному повышению частоты встречаемости седативного эффекта, дурноты и головокружения. В целом результаты этого исследования говорят о том, что, по-видимому, габапентин обладает аналогичной эффективностью в отношении фибромиалгии, что и прегабалин.

Миорелаксанты

Вторая группа препаратов после ТЦА, которые часто используются в исследованиях фибромиалгии - миорелаксанты, в частности циклобензаприн. Мета-анализ результатов исследований применения циклобензаприна для купирования боли при фибромиалгии показал, что препарат оказывает действие, подобное амитриптилину [19]. Даже такие низкие дозы, как 1-4 мг на ночь, проявили аналгезирующую активность при фибромиалгии. В настоящее время врачи используют в своей практике некоторые миорелаксанты, несмотря на отсутствие результатов соответствующих клинических исследований. Другим часто используемым препаратом для лечения боли при фибромиалгии является тизанидин. Этот препарат зарегистрирован FDA как миорелаксант для купирования спастичности при рассеянном склерозе и нарушениях мозгового кровообращения. Он относится к группе агонистов ?2-адренергических рецепторов. Лечение тизанидином (4-24 мг/сутки) приводит к снижению концентрации нейроаминов и субстанции Р в цереброспинальной жидкости, что было показано в ходе исследования пациентов с фибромиалгией [20].

Трамадол

Трамадол - анальгетик центрального действия, который связывается с ?-опиоидными рецепторами и ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Комбинация ацетаминофена с трамадолом в соотношении 8:1 показала синергизм обоих препаратов в условиях доклинических моделей боли. В ходе 13-недельного мультицентрового РКИ трамадол/парацетамол в дозах 37,5 мг/ 325 мг купировали боль при фибромиалгии более эффективно, чем плацебо [21]. Все нежелательные явления, зарегистрированные в ходе этого исследования (транзиторные и несерьезные нежелательные явления) представляли собой хорошо известные осложнения трамадола: головокружение/вертиго, тошнота, рвота, запор, сонливость, головная боль и слабость.

Бензодиазепины

Эффективность бензодиазепинов в лечении фибромиалгии до конца не изучена. Многие исследования дали противоречивые результаты. Например, бензодиазепины, включая алпразолам (0,5-3,0 мг перед сном), не показали преимущества перед плацебо для лечения боли при фибромиалгии, но клоназепам, достаточно эффективно купировал болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава, который часто наблюдается при фибромиалгии [22,23]. Кроме того, этот препарат достаточно эффективно купировал синдром беспокойных ног (СБН), который является частой причиной беспокойного и прерывистого сна у пациентов с фибромиалгией.

Местные анестетики

Системное применение лидокаина также использовалось для лечения пациентов с фибромиалгией: однократные и курсовые инфузии лидокаина в дозах 5-7 мг/кг приводили к достаточно заметному снижению боли у пациентов с фибромиалгией [24]. В ходе недавнего РКИ с участием пациентов с фибромиалгией проводили инъекции лидокаина 50 мг в болевую точку в области трапециевидной мышцы. В результате было отмечено не только локальное снижение боли в месте инъекции, но и общий аналгезирующий эффект [25]. Доказательное исследование не только показало важную роль периферических тканей в развитии гипералгезии при фибромиалгии, но и доказало возможность клинического применения локальных инъекций анестетиков для купирования боли при фибромиалгии.

Перспективы

фармакотерапии фибромиалгии
Антагонисты рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA). Для лечения боли при фибромиалгии использовали несколько антагонистов рецепторов NMDA - кетамин и декстрометорфан. В ходе РКИ с участием 11 пациентов с фибромиалгией кетамин (0,3 мг/кг массы тела) или плацебо (изотонический раствор) вводили однократно внутривенно в течение 10 минут [26]. В конце этого исследования наблюдалось значительное снижение интенсивности боли на фоне кетамина по сравнению с плацебо. Тем не менее почти у всех пациентов с фибромиалгией отмечались побочные действия препарата: чувство нереальности, головокружение и изменение слуха, которые проходили через 15 минут после инъекции. В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого перекрестного исследования пациентов с фибромиалгией на фоне однократного приема внутрь декстрометорфана в дозах 60 и 90 мг наблюдалось значительно более выраженное уменьшение центральной сенситизации по сравнению с плацебо [27]. Тем не менее в ходе исследований влияния декстрометорфана на боль при фибромиалгии не обнаружено.

Натрия оксибутират. Нарушения сна, включая сокращение "медленной" фазы сна (IV стадия), являются одним из важных клинических проявлений фибромиалгии. Поэтому, такие нарушения можно рассматривать в качестве мишени терапевтического воздействия. Натрия оксибутират удлиняет IV фазу сна. Было проведено 1-месячное РКИ с применением натрия оксибутирата (6,0 мг перед сном) с участием 24 пациентов с фибромиалгией [28] которым выполнялась полисомнография и проводили оценку боли по чувствительным точкам. На фоне приема наблюдалось значительное улучшение параметров полисомнографии, снижение боли и утомляемости, а также уменьшение болезненности в чувствительных точках в сравнении с плацебо. Это исследование показало, что натрия оксибутират достаточно эффективно купирует боль при фибромиалгии и снижает утомляемость пациентов за счет нормализации фазы "медленного" сна и увеличения амплитуды ?-волн. Побочные реакции натрия оксибутирата были типичными: головокружение, головная боль, тошнота, боль, сонливость. Результаты большого мультицентрового РКИ с применением натрия оксибутирата для лечения фибромиалгии продолжительностью 8 недель показали значительное улучшение основных параметров (интенсивность боли, тяжесть фибромиалгии (FIQ) на фоне лечения [29]. Таким образом, все эти результаты подчеркивают важную роль восстановления сна у пациентов с фибромиалгией и дают новое направление для будущих исследований.

Набилон. На сегодняшний день для клинического применения FDA одобрило только два препарата из группы каннабиоидов: набилон и дронабинол. Дронабинол содержит тетра-гидроканнабинол (ТГК) - основное психоактивное вещество марихуаны (cannabis). Набилон представляет собой синтетический аналог ТГК. Показаниями к применению этих препаратов является тошнота на фоне химиотерапии, анорексия и потеря веса при СПИДе. Недавно в ходе 4-недельного РКИ больных с фибромиалгией была показана роль набилона, как эффективного и хорошо переносимого средства для купирования боли при фибромиалгии и лечения тревожности [30]. Тем не менее для определения степени риска возникновения зависимости и долгосрочной эффективности этой группы препаратов необходимо проводить дополнительные исследования.

Модафинил и армодафинил. Повышенная утомляемость - один из наиболее выраженных симптомов фибромиалгии, который стоит на втором месте после боли. Ретроспективное исследование модафинила (неамфетаминовый аналептик) дало многообещающие результаты его применения в лечении повышенной утомляемости при фибромиалгии [31]. В исследовании приняли участие 98 пациентов с фибромиалгией, которые принимали модафинил в дозах 200 или 400 мг/сут. В среднем две трети пациентов с фибромиалгией показали 50%-е снижение уровня утомляемости. Одна треть сообщила об отсутствии каких-либо изменений на фоне приема модафинила.

Налтрексон. Фармакологически препарат является "чистым" антагонистом опиатных рецепторов. Кроме этого, он ингибирует активность микроглии в ЦНС. Регуляция функции микроглии может снизить синтез возбуждающих и нейротоксичных медиаторов. Эффективность налтрексона в малой дозе (4,5 мг/сут.) на течение фибромиалгии изучалась в ходе слепого плацебо-контролируемого перекрестного исследования пациентов с фибромиалгией [32]. Было показано, что малая доза налтрексона снижает интенсивность симптомов фибромиалгии на 30% эффективнее плацебо. Кроме того, на фоне лечения отмечалось повышение порога механической и термической болевой чувствительности. Побочные действия (включая инсомнию и яркие сны) были легкими и преходящими.

Другие препараты. Трописетрон, антагонист рецепторов 5-HT3-серотонина, и окситриптан, промежуточный метаболит L-триптофана, показали свое преимущество перед плацебо в ходе нескольких РКИ боли при фибромиалгии [33].
Новые подходы лечения фибромиалгии включают в себя исследования агонистов рецепторов допамина - ропинирол, прамипексол и ротиготин. Механизм действия этих препаратов заключается в связывании с ауторецепторами допамина и постсинаптическими рецепторами D2 и D3, в результате чего уменьшается высвобождение и метаболизм допамина. Однако неудачи последних трех исследований применения агонистов рецепторов допамина для купирования боли при фибромиалгии поставили под сомнение вопрос о применении этих препаратов для лечения фибромиалгии в будущем [34-36].

Следующие медикаменты, которые использовались для лечения боли при фибромиалгии, не показали преимуществ по сравнению с плацебо: НПВП - ибупрофен (2400 мг/сут. в течение 3 недель) [37] и напроксен (1000 мг/сут. в течение 6 недель) [38], преднизолон (15 мг/сут. в течение 2 недель) [39] и снотворные средства [40,41].
Некоторые снотворные, в частности, зопиклон и золпидем, улучшали сон и снижали утомляемость пациентов с фибромиалгией. Тем не менее в противоположность ТЦА снотворные практически не влияли на интенсивность боли при фибромиалгии [40,41].

Заключение

В заключение следует отметить, что единственным препаратом, зарегистрированным в России для лечения именно фибромиалгии, является прегабалин. Вместе с тем на сегодняшний день существуют четыре основных направления в лечении фибромиалгии (табл. 2): 1) уменьшение выраженности периферического компонента боли, в частности, боли в мышцах; 2) улучшение или профилактика центральной сенситизации; 3) нормализация нарушений сна и 4) лечение сопутствующей патологии (в частности, депрессии) [42]. Первый подход в большей степени направлен на купирование острой боли при фибромиалгии и включает в себя применение физиотерапии, миорелаксантов, мышечные инъекции и анальгетики. Центральная сенситизация успешно купируется когнитивно-поведенческой терапией, коррекцией сна, антидепрессантами, антагонистами рецепторов NMDA и антиконвульсантами. Нарушения сна корректируются снижением стрессового воздействия, аэробными физическими нагрузками и агонистами ГАМК. Медикаментозная и поведенческая терапия вторичного болевого аффекта (тревожность, злость, депрессия и страх) являются одними из самых перспективных лечебных стратегий при фибромиалгии. Хотя любые комбинации этих подходов могут быть весьма полезными для пациентов с фибромиалгией, но только сравнительные исследования могут дать достоверные данные об эффективности того или иного метода лечения. Однако, как и в случае с другими хроническими синдромами, определение степени риска и профилактика играют важную роль в лечении фибромиалгии.

Литература

1. Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures, and treatment. J Rheumatol 2005; 32 Suppl. 75: 6-21
2. Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004; 292 (19): 2388-95
3. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33 (2): 160-72
4. Jones KD, Adams D, Winters-Stone K, et al. A comprehensive review of 46 exercise treatment studies in fibromyalgia (1988-2005). Health Qual Life Outcomes 2006; 4: 67-73
5. Zijlstra TR, Barendregt PJ, van de Laar MA. Venlafaxine in fibromyalgia: results of a randomized, placebocontrolled, double-blind trial [abstract]. Arthritis Rheum 2002; 46: S105
6. Arnold LM, Rosen A, Pritchett YL, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive disorder. Pain 2005; 119 (1-3): 5-15
7. Bennett R. The Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ): a review of its development, current version, operating characteristics and uses. Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (5): S154-62
8. Choy EHS, Mease PJ, Kajdasz DK, et al. Safety and tolerability of duloxetine in the treatment of patients with fibromyalgia: pooled analysis of data from five clinical trials. Clin Rheumatol 2009; 28 (9): 1035-44
9. Vitton O, Gendreau M, Gendreau J, et al. A double-blind placebo-controlled trial of milnacipran in the treatment of fibromyalgia. Hum Psychopharmacol 2004; 19 Suppl. 1:S27-35
10. Mease PJ, ClauwDJ, Gendreau RM, et al. The efficacy and safety of milnacipran for treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Rheumatol 2009; 36 (2): 398-409
11. Hauser W, Bernardy K, Uceyler N, et al. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants: a metaanalysis. JAMA 2009; 301 (2): 198-209
12. Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005; 52 (4): 1264-73
13. Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL, et al. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-months, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain 2008; 136: 419-31
14. Arnold LM, Russell IJ, Diri EW, et al. A 14-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled monotherapy trial of pregabalin in patients with fibromyalgia. J Pain. 2008;9:792-805.
15. Mease PJ, Russell IJ, Arnold LM, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of pregabalin in the treatment of patients with fibromyalgia. J Rheumatol. 2008;35:502-514.
16. Hauser W, Bernardy K, Uceyler N, et al. Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 2009; 145 (1-2): 69-81
17. Straube S, Derry S, Moore R, McQuay H. Pregabalin in fibromyalgia: meta-analysis of efficacy and safety from company clinical trial reports. Rheumatology 2010;49:706-715
18. Arnold LM, Goldenberg DL, Stanford SB, et al. Gabapentin in the treatment of fibromyalgia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Arthritis Rheum 2007; 56 (4): 1336-44
19. Tofferi JK, Jackson JL, O'Malley PG. Treatment of fibromyalgia with cyclobenzaprine: a meta-analysis. Arthritis Rheum 2004; 51 (1): 9-13
20. Xaio Y, Michalek JE, Russell IJ. Effects of tizanidine on cerebrospinal fluid substance P in patients with fibromyalgia. In: Saper JR, editor. Alpha-2 adrenergic agonists: evidence and experience examined. Worcester,UK: The Royal Society of Medicine Press, The Trinity Press, 2002: 23-8
21. Bennett RM, Kamin M, Karim R, et al. Tramadol and acetaminophen combination tablets in the treatment of fibromyalgia pain: a double-blind, randomized, placebocontrolled study. Am J Med 2003; 114 (7): 537-45
22. Russell IJ, Fletcher EM, Michalek JE, et al. Treatment of primary fibrositis/fibromyalgia syndrome with ibuprofen and alprazolam: a double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1991; 34 (5): 552-6
23. Fishbain DA, Cutler RB, Rosomoff HL, et al. Clonazepam open clinical treatment trial for myofascial syndrome associated chronic pain. Pain Med 2000; 1 (4): 332-9
24. Bennett MI, Tai YM. Intravenous lignocaine in the management of primary fibromyalgia syndrome. Int J Clin Pharmacol Res 1995; 15 (3): 115-9
25. Staud R, Nagel S, Robinson ME, et al. Enhanced central pain processing of fibromyalgia patients is maintained by muscle afferent input: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. Pain 2009; 145: 96-104
26. Sorensen J, Bengtsson A, Backman E, et al. Pain analysis in patients with fibromyalgia. Effects of intravenous morphine, lidocaine, and ketamine. Scand J Rheumatol 1995; 24 (6): 360-5
27. Staud R, Vierck CJ, Robinson ME, et al. Effects of the NDMA receptor antagonist dextromethorphan on temporal summation of pain are similar in fibromyalgia patients and normal controls. J Pain 2005; 6 (5): 323-32
28. Russell IJ, Perkins AT, Michalek JE. Sodium oxybate relieves pain and improves function in fibromyalgia syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter clinical trial. Arthritis Rheum 2009; 60 (1):299-309
29. Scharf MB, Baumann M, Berkowitz DV. The effects of sodium oxybate on clinical symptoms and sleep patterns in patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2003; 30 (5):1070-4
30. Skrabek RQ, Galimova L, EthansK, et al. Nabilone for the treatment of pain in fibromyalgia. J Pain 2008; 9 (2): 164-73
31. Schwartz TL, Rayancha S, Rashid A, et al. Modafinil treatment for fatigue associated with fibromyalgia. J Clin Rheumatol 2007; 13 (1): 52
32. Younger JW, Zautra AJ, Cummins ET. Low-dose naltrexone reduces the primary symptoms of fibromyalgia. PlosOne 2009; 4 (4): e5180
33. Caruso I, Sarzi-Puttini P, Cazzola M, et al. Double-blind study of 5-hydroxytryptophan versus placebo in the treatment of primary fibromyalgia syndrome. J Int Med Res 1990; 18 (3): 201-9
34. Wood PB. Central role of dopamine in fibromyalgia. Pract Pain Manage 2007; 7 (8): 12-8
35. Holman AJ. Ropinirole, open preliminary observations of a dopamine agonist for refractory fibromyalgia. J Clin Rheumatol 2003; 9 (4): 277-9
36. Holman AJ, Myers RR. A randomized, double-blind,placebo-controlled trial of pramipexole, a dopamine agonist, in patients with fibromyalgia receiving concomitant medications. Arthritis Rheum 2005; 52 (8): 2495-505
37. Yunus MB, Masi AT, Aldag JC. Short term effects of ibuprofen in primary fibromyalgia syndrome: a double blind, placebo controlled trial. J Rheumatol 1989; 16 (4):527-32
38. Goldenberg DL, Felson DT, Dinerman H. A randomized, controlled trial of amitriptyline and naproxen in the treatment of patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum 1986; 29 (11): 1371-7
39. Clark S, Tindall E, Bennett RM. A double blind crossover trial of prednisone versus placebo in the treatment of fibrositis. J Rheumatol 1985; 12 (5): 980-3
40. Gronblad M, Nykanen J, Konttinen Y, et al. Effect of zopiclone on sleep quality, morning stiffness, widespread tenderness and pain and general discomfort in primary fibromyalgia patients: a double-blind randomized trial. Clin Rheumatol 1993; 12 (2): 186-91
41. Moldofsky H, Lue FA, Mously C, et al. The effect of zolpidem in patients with fibromyalgia: a dose ranging, double blind, placebo controlled, modified crossover study. J Rheumatol 1996; 23 (3): 529-33
42. Staud R. Pharmacological Treatment of Fibromyalgia Syndrome, Drugs 2010; 70 (1): 1-14

Источник РМЖ том 18, № 16