Эпидемиология, клиника и лечение бетасерком головокружения при начальных и обратимых формах цереброваскулярной патологии

Г. В. Горностаева  Ю. Я. Варакин  М. Е. Прокопович  Н. С. Алексеева  П. А. Федин  А. О. Чечеткин 

Исследование состояло из двух разделов - эпидемиологического и клинического. Целью эпидемиологического исследования было определение распространенности головокружения, в том числе его относительно не тяжелых случаев, в частности у больных с начальными и обратимыми формами цереброваскулярной патологии. Проведен скрининг открытой популяции, в ходе которого обследованы по унифицированной программе 726 мужчин и женщин 35-60 лет. Головокружение выявлено у 30% из них, при этом частое и длительно существующее - у 14,6% (8,1% мужчин и 21,9% женщин; р<0,001).

Клинический раздел включал углубленное обследование 40 больных. Помимо неврологического и отоневрологического обследования пациентов, проводились дуплексное сканирование магистральных артерий головы, а также анализ акустических стволовых вызванных потенциалов. У больных были выявлены выраженные нарушения функции вегетативной нервной системы и изменения функции разных отделов вестибулярного анализатора. Установлена высокая эффективность бетасерка, который применялся в течение 2 мес в дозе 16 мг 3 раза в день. Улучшение состояния было достигнуто у 97% пациентов.

Головокружение может быть симптомом самых разных заболеваний - внутреннего уха (болезнь Меньера, лабиринтит, нарушения кровообращения во внутренней слуховой артерии, посттравматические повреждения, отосклероз и др.), а также нарушений функции центральных вестибулярных структур, обусловленных расстройствами кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне и другими причинами. Многие пациенты характеризуют головокружение как "туман в голове", предобморочные состояния, "неустойчивость при ходьбе" и т.п., которые могут быть связаны с заболеваниями и системы кровообращения (артериальная гипотония, пароксизмальные нарушения ритма сердца, гипогликемия и др.), и нервной системы (рассеянный склероз, невринома VIII нерва и др.), а также с глазной патологией (высокая степень близорукости, астигматизм и др.).

Помимо того, головокружение может быть проявлением конституционально обусловленных вестибулопатий и невротических расстройств (психовегетативный синдром и пр.) [6]. Таким образом, больные с головокружением представляют гетерогенную группу и обращаются за помощью к врачам разных специальностей - терапевтам, неврологам, отоларингологам. Сказанное объясняет трудность изучения распространенности синдрома головокружения. По данным разных авторов, жалобы на головокружение предъявляют до 30% населения. В то же время согласно частоте обращений по этому поводу в лечебно-профилактические учреждения его распространенность значительно меньше [8, 11, 12], поскольку значительное число пациентов, страдающих головокружением, по разным причинам не прибегают к медицинской помощи.

Головокружение чаще выявляется у женщин, чем у мужчин, и в основном беспокоит лиц старшего возраста [4]. Как правило, оно сопровождается такими симптомами, как нарушение равновесия, тошнота, рвота, снижение слуха, шум в ушах [4, 8]. В анамнезе больных с головокружением часто (до 47%) выявляются заболевания ушей, причем у трети из них с двух сторон [13]. При синдроме вегетативной дистонии жалобы на головокружение предъявляют от 58 до 71% больных [9].

У пациентов с вертебрально-базилярной недостаточностью установлена связь головокружения с нарушением церебральной гемодинамики [1, 2]. Более чем у 70% лиц с головокружением наблюдается различная патология шейного отдела позвоночника и у половины - поражение позвоночных артерий [7, 13, 14].

Головокружение является нередкой жалобой при мигрени [3].Недостаточная разработанность вопросов эпидемиологии головокружения может быть связана и с тем, что отсутствуют единые критерии его диагностики, особенно с учетом многообразия причин его возникновения. Кроме того, оценка характера и причины головокружения нередко требует применения довольно сложных инструментально-лабораторных методов обследования - отоневрологического, МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника, акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) и др., что нереально при скрининге популяции.

В то же время необходимость анализа распространенности головокружения в популяции очевидна. Он позволил бы оценить масштаб проблемы, а также обратить внимание клиницистов на необходимость изучения не только тяжелых форм головокружения, но и его относительно легких случаев, лечебная коррекция которых может быть более эффективной.Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящей работы в двух аспектах - эпидемиологическом и клиническом.

Целью эпидемиологического аспекта было определение распространенности головокружений, в том числе их относительно нетяжелых случаев, в популяции трудоспособного возраста, клинического аспекта - углубленное неврологическое и отоневрологическое, а также инструментальное исследование таких случаев и оценка эффективности лечения препаратом бетасерк.

Эпидемиологическое исследование

При проведении работы мы учитывали данные, полученные в нашем предыдущем популяционном исследовании [5], которое показало, что в структуре цереброваскулярных заболеваний населения трудоспособного возраста доминируют начальные и обратимые формы цереброваскулярной патологии - начальные проявления недостаточности кровообращения мозга, транзиторные ишемические атаки, начальные стадии дисциркуляторной энцефалопатии. Они были выявлены у 20% обследованных и отмечались в 2,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин. В итоге специального обследования мужчин в возрасте 20-60 лет (случайная репрезентативная выборка из 3015 человек) оказалось, что жалобы на длительно существующее частое головокружение предъявляют 3,2%. Распространенность такого состояния существенно повышалась с возрастом - от 1,2% среди мужчин 20-39 лет до 6,6% у 50-60-летних.

Представляемое в данной работе эпидемиологическое исследование осуществлялось в рамках скрининга, проводимого нами совместно с Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины. По таблице случайных чисел была сформирована 0,2% репрезентативная выборка из неорганизованного населения мужчин и женщин 35-60 лет, проживающих в одном из районов Москвы (1035 человек). Из них прошли обследование 726 человек - 383 мужчины и 343 женщины.

Отклик населения превысил 70%, что соответствует принципам проведения эпидемиологических исследований [10]. Средний возраст обследованных составил 49,5±9,3 года.Наряду с клиническим неврологическим обследованием использовался разработанный нами вопросник, позволивший определить распространенность отдельных видов неврологической патологии, в том числе синдрома головокружения, с уточнением дополнительных клинических сведений о некоторых его особенностях (характер, частота, давность появления, степень тяжести, влияние на качество жизни и т.д.).

Для статистического анализа полученных данных был использован пакет программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Для количественных признаков вычисляли средние и средние квадратические отклонения. При оценке распространенности головокружения рассчитывались 95% доверительные интервалы. При сопоставлении данных, полученных в различных группах больных применялся критерий c2 с поправкой Йетса.

В ходе скрининга разные формы цереброваскулярной патологии - начальные проявления недостаточности кровообращения мозга, гипертонические церебральные кризы, транзиторные ишемические атаки, дисциркуляторная энцефалопатия, последствия инсульта были выявлены у 45,4% человек. Они значительно чаще выявлялись у женщин (60%), чем у мужчин (30%).

В эпидемиологическом разделе работы особое внимание было обращено на определение распространенности частого головокружения (любой степени выраженности), приводящего к снижению качества жизни больных с начальными и обратимыми формами цереброваскулярных заболеваний.Жалобы на головокружение, приступы которого беспокоили обследуемого не менее чем три последних месяца, предъявляли 219 из 726 прошедших скрининг (30,2%).

Среди мужчин головокружение наблюдалось у 66 из 383 (17,2%), что оказалось значительно меньше, чем у женщин (p<0,001), среди которых на головокружение жаловались 153 из 343 (44,6%).У 106 (14,6%) обследованных приступы головокружения были частыми (не реже одного в неделю).

Среди мужчин таких больных было всего 8,1%, среди женщин - почти в 3 раза больше (21,9%) (p<0,001), что согласуется с данными наших предыдущих эпидемиологических исследований.Клиническое исследованиеПосле завершения скрининга была сформирована группа лиц с длительно существующим и частым головокружением для углубленного клинического и инструментального обследования. Часть больных были исключены из дальнейшей работы по разным причинам (неопределенность предъявляемых жалоб, недостаточная частота приступов, отсутствие необходимого времени для посещения врача, обострение сопутствующих хронических заболеваний и др.).

Поэтому в дальнейшем в Институте неврологии РАМН были обследованы 40 женщин.При неврологическом обследовании учитывались особенности головокружения, его характер, частота приступов, связь с изменением положения головы и тела, влияние на работоспособность и качество жизни. Уточнялась эффективность принимавшихся ранее препаратов. Больные были обследованы отоневрологом, исследовались АСВП, проводилось дуплексное сканирование магистральных артерий головы.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы использовался модифицированный нами вопросник Центра вегетативной патологии и головной боли клиники нервных болезней ММА им И.М. Сеченова, который позволяет не только выявить больных с синдромом вегетативной дистонии (СВД), но и по сумме баллов оценить его выраженность.В анамнезе у 5 женщин отмечались транзиторные ишемические атаки (у 4 в вертебрально-базилярном бассейне) и у остальных 35 диагностированы начальные проявления недостаточности кровообращения мозга.

У 21 (52,5%) больного из 40 приступы головокружения носили несистемный характер, у остальных отмечалось чередование несистемного и системного головокружения. У 28 (70,0%) больных частота приступов нарастала постепенно, у остальных они были частыми (не реже одного в неделю) с момента появления. У 31 (77,5%) женщины длительность приступов головокружения составляла от нескольких минут до нескольких часов, у 6 (15,0%) женщин они были очень кратковременными и длились секунды, а у 3 (7,5%) головокружение носило затяжной характер и могло продолжаться сутками. У 39 (97,5%) больных приступы были связаны с переменой положения головы или туловища.

У большинства лиц изучаемой группы головокружение носило хронический характер - беспокоило на протяжении 5-10 лет.Снижение работоспособности в связи с головокружением отмечали 35 (87,5%) больных, ограничение возможности заниматься домашними делами - все пациентки. Временная нетрудоспособность, связанная с головокружением, отмечалась у 15 (37,5%) больных, причем у 7 - повторно.

Практически все больные жаловались на снижение качества жизни. Хотя 29 (72,5%) больных в связи с головокружением обращались в лечебные учреждения и принимали различные препараты, лечение чаще было нерегулярным или кратковременным. Только 11 (37,9%) из этих 29 больных отмечали положительный эффект от проведенного лечения.

У половины у наших пациенток отмечалась наследственная отягощенность в отношении болезней системы кровообращения (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца или цереброваскулярные заболевания у родителей), а у 5 (12,5%) - синдром Меньера. Легкую травму головы в прошлом перенесли 14 (35,0%) больных с головокружением, причем у 5 она была повторной. Однако связь появления головокружения с травмой отмечали лишь 3 из этих 14 больных. У 26 (65,0%) больных была, вероятнее всего, конституционно обусловленная вестибулопатия: с детства отмечались повышенная чувствительность к вестибулярным нагрузкам и непереносимость качелей, каруселей, головокружение и тошнота при пользовании легковым транспортом и др.

Заболевания ушей в анамнезе (без обострения в настоящее время) выявлены у 11 (27,5%) женщин, снижение слуха - у 17 (42,5%), причем у 9 - двустороннее, шум в ушах - у 23 (57,5%), шум в голове - у половины больных.

Боли в области шеи отмечали 36 (90,0%) больных, явления плечелопаточного периартрита выявлены у 21 (52,5%).У 5 (12,5%) пациенток при неврологическом осмотре отмечался горизонтальный нистагм, у 34 (85,0%) - болезненность при пальпации паравертебральных точек или остистых отростков шейного отдела позвоночника. У 32 (80,0%) больных была неустойчивость при ходьбе.

Артериальная гипертония (артериальное давление 140/90 мм рт. ст. и выше) диагностирована у 31 (78%) больной. У 14 из них в анамнезе отмечались гипертонические кризы, сопровождавшиеся во многих случаях головокружением.У большинства обследованных больных с клиническими начальными и обратимыми формами цереброваскулярной патологии наряду с головокружением отмечались и другие "церебральные" жалобы: головная боль у 36 (90,0%), шум в голове у 50%, нарушение памяти у 36 (90,0%), быстрая утомляемость у 38 (95,0%) пациентов. У всех женщин выявлен выраженный СВД.

Сумма баллов по данным специального вопросника составила 57,0±15,1 (при норме до 15). СВД средней тяжести (30-59 баллов) установлен у 26 (65,0%) больных, у остальных диагностирован еще более выраженный - психовегетативный синдром с преобладанием сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных проявлений.

Данные параклинических исследований подтвердили нарушение у больных функции вестибулярного анализатора: изменения в его разных отделах были выявлены у всех 40 женщин, а при исследовании АСВП они были отмечены у 27 (67,5%). При дуплексном сканировании у 34 (85,0%) человек обнаружены отдельные гемодинамически незначимые изменения магистральных артерий головы.

Итак, у большинства больных с головокружением при клинических начальных и обратимых формах цереброваскулярной патологии выявляется сопутствующая патология (артериальная гипертония, часто с кризовым течением, выраженный СВД, нарушение равновесия и неустойчивость при ходьбе, боли в области шеи, снижение слуха, различные "церебральные" жалобы и др.). У всех больных, несмотря на преобладание относительно нетяжелых и кратковременных приступов головокружения, отмечалось снижение работоспособности, приводящее к ухудшению качества жизни. Однако больные редко обращались к врачу и получали адекватное лечение.

С учетом важной роли в функционировании вестибулярных структур гистаминергической системы было решено в качестве базового средства лечения синдрома головокружения использовать бетагистина гидрохлорид - препарат (бетасерк, фирма "Solvay Pharma"), имеющий структурное сходство с гистамином.

Проведенные ранее [3, 4, 8] исследования, в том числе двойные слепые контролируемые, свидетельствуют о его специфическом действии и высокой эффективности при головокружении. По данным литературы, препарат не вызывает привыкания, а также седативного эффекта. Лечение бетасерком оказывает положительное влияние и на сопутствующие симптомы (головные боли, проявления вегетативной дисфункции, нарушение равновесия и др.), и на показатели мозгового кровотока. Считается, что этот препарат оказывает специфическое действие в отношении головокружения системного характера.

Он эффективен при периферических кохлеовестибулярных синдромах [2]. Специальная оценка целесообразности и эффективности применения бетасерка при относительно легком головокружении у пациентов с начальными и обратимыми формами цереброваскулярных заболеваний не проводилась.

После обследования 10 пациенток из 40 отказались от лечения по разным причинам, а остальным 30 больным был проведен курс лечения бетасерком (16 мг 3 раза в день) в течение 2 мес.

После завершения курса такого лечения у 97% больных отмечено уменьшение выраженности и частоты приступов головокружения, при этом у 4 (13,3%) они полностью прекратились, у 18 (60,0%) улучшение было существенным, у 7 (23,3%) - относительно небольшим и лишь у 1 больной улучшения состояния не было отмечено.Положительная динамика при применении бетасерка наблюдалась и в отношении сопутствующих жалоб и синдромов. Так, улучшение наступило у 11 (73,3%) из 15 больных со снижением слуха, у 21 (91,3%) из 23 больных с шумом в голове или в ушах. Из 24 больных, отмечавших неустойчивость при ходьбе, улучшение походки отметили 22 (91,7%), причем у 9 из них пошатывание при ходьбе полностью прекратилось.

После курса лечения бетасерком 93,3% больных отмечали значительное уменьшение тяжести проявлений СВД (на 24,5±13,0 балла по данным специализированного вопросника) - в основном это относилось к таким признакам, как метеозависимость, приступы "дурноты", диссомния, парестезии кистей и стоп, гипергидроз. У 21 (95,5%) из 22 больных с климактерическим синдромом отмечено урежение и облегчение приступов, в том числе у трети пациенток существенное. После лечения бетасерком у 25 (83,3%) больных улучшилась работоспособность, 28 (93,3%) стало легче заниматься домашними делами, у 29 (96,7%) повысилась оценка качества жизни, в том числе у 19 - существенно.

При отоневрологическом обследовании после лечения у 23 (76,7%) пациенток зафиксировано улучшение функционального состояния вестибулярного анализатора. Повторное исследование АСВП было проведено 20 пациенткам с измененными до лечения показателями. Улучшение проведения акустического сигнала отмечено у 13 (65,0%), причем у 6 (30%) до нормы, в то же время у 6 (30%) параметры АСВП не изменились.Таким образом, проведенное исследование показало значительную распространенность синдрома головокружения в популяции трудоспособного возраста. Он отмечался у 30% лиц, прошедших скрининг, в том числе у 14,6% являлся не только хроническим, но и частым (еженедельным).

Головокружением женщины страдают в 3 раза чаще, чем мужчины.У всех женщин с головокружением установлены значительные нарушения функции вегетативной нервной системы в виде выраженного психовегетативного синдрома, преимущественно с "функциональными" сердечно-сосудистыми и желудочно-кишечными расстройствами. Большинство пациенток с головокружением предъявляют также жалобы на снижение слуха, шум в ушах и голове, неустойчивость при ходьбе.

Все страдающие головокружением отмечают снижение работоспособности, быструю утомляемость, изменение настроения. При отоневрологическом обследовании у пациенток даже с относительно нетяжелыми приступами определяются изменения функции разных отделов вестибулярного анализатора.

Лечение препаратом бетасерк улучшило состояние 97% больных с головокружением при начальных и обратимых формах цереброваскулярных заболеваний, при этом в значительной степени уменьшилась выраженность сопутствующих нарушений.

Литература

1. Алексеева Н.С., Камчатнов П.В., Гордеева Т.Н. и др. Состояние церебральной гемодинамики у больных с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности. Журн неврол и психиат 2000; 100: 6: 46-51.

2. Алексеева Н.С. Недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе и периферические кохлеовестибулярные синдромы. Атмосфера. Нервные болезни 2005; 1: 20-24.

3. Амелин А.В., Скоромец А.А., Гончар М.А. и др. Сравнительная эффективность бетасерка и циннаризина при лечении головокружения у пациентов с мигренью. Журн неврол и психиат 2003; 103: 5: 43-48.

4. Афанасьева С.А., Горбачева Ф.Е., Натяжкина Г.М. Изолированное системное головокружение: патогенез и эффективность бетагистина (бетасерка). Неврол журн 2003; 8: 4: 38-41.

5. Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения: Автореф. дис. ...… д-ра мед. наук. М 1994.

6. Вейс Г. Головокружение. В кн.: Неврология. Под ред. М. Самуэльс. М: Практика 1997; 94-120.

7. Горбачева Ф.Е., Матвеева Л.А., Чучин М.Ю. О шейном головокружении. Рус мед журн 2004; 12: 10.

8. Гусев Е.И., Никонов А.А., Скворцова В.И. и др. Лечение головокружений препаратом бетасерк у больных с сосудистыми и травматическими поражениями головного мозга. Журн неврол и психиат 1998; 98: 11: 19-21.

9. Исмагилов М.Ф., Волков Ю.В. Вестибулярные головокружения у больных с вегетативными кризами. Журн неврол и психиат 1998; 98: 10: 4-7.

10. Роуз Дж. и др. Эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний. ВОЗ: Женева 1984.

11. Drachman D.A. A 69-year old man with chronic dizziness. JAMA 1998; 290: 24: 2111-2118.

12. Guilemany J.M., Martinez P., Prades E. et al. A.Clinical and epidemiological study of vertigo at an outpatient clinic. Acta Otolaryngol 2004; 124: 1: 49-52.

13. Nwaorgu O.G., Onakaoya P.A., Usman M.A. Cervical vertigo and cervical spondylosis a need for adequate evaluation. Neurol Sci 2004; 25: 3: Suppl 1: 24-25.

14. Zalewski P., Konopka W., Pietkiewicz. Analysis of vascular vertigo due to cervical spondylosis and vertebro-basilar insufficiency based on sex and age in clinical materials. Otolaryngol pol 2004; 58: 1: 97-100.Поступила 15.06.05

Источник  Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова №9 | 2005