Опыт применения препарата Би-ксикам у пациентов с болевым синдромом на фоне спондилоартроза поясничного отдела позвоночника

Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Пивоварчик Е.М., Зайцев К.А., Ганжула П.А., Исмаилов А.М., Хозова А.А., Отческая О.В., Бойко А.Н.

Боль в спине и конечностях - одна из актуальных проблем в неврологии. Связано это в первую очередь с высокой распространенностью данной патологии. Согласно статистике, от 60 до 80% работоспособного населения страдает от болей в пояснично–крестцовой области [1]. Пик заболеваемости приходится на лиц трудоспособного возраста (35-40 лет).

 Периодически повторяющиеся боли в спине длительностью более 3 дней отмечают около 20% взрослого населения. Среди них у 80% боли проходят под влиянием лечения в достаточно короткий срок - от нескольких недель до месяца, - однако у остальных приобретают хроническое течение [1-3]. За период с 1991 по 2008 г. заболеваемость болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани в г. Москве увеличилась на 23,4% и составила более 2 тыс. случаев на 100 тыс. взрослого населения. В связи с этим разработка новых методов диагностики и консервативного лечения боли в спине очень актуальна.

Самой частой причиной болей в спине можно назвать дорсопатии - заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани, ведущим симптомокомплексом которых является боль в туловище и конечностях невисцеральной этиологии [4].

По Международной классификации болезней (МКБ-10) дорсопатии делятся на:
а) деформирующие дорсопатии, вызванные деформацией позвоночника, дегенерациями межпозвонковых дисков без их протрузии, спондилолистезами;
б) дегенерации межпозвонковых дисков с протрузиями, сопровождающиеся болевыми синдромами;
в) симпаталгические синдромы;
г) дорсалгии.

Самыми распространенными дегенеративными поражениями позвоночника являются остеохондроз и спондилоартроз.

Лечение больных с дорсопатией должно быть комплексным, включающим лекарственные средства и методы немедикаментозной терапии (физиотерапия, массаж, мануальная терапия, ИРТ, лечебная физкультура). Основными принципами медикаментозной терапии поражений периферической нервной системы и дегенеративных изменений позвоночного столба являются раннее начало, снятие болевого синдрома, сочетание патогенетической и симптоматической терапии.

Патогенетическая терапия направлена в первую очередь на борьбу с оксидантным стрессом путем воздействия на микроциркуляторное русло, улучшение кровоснабжения пораженного участка, снятие признаков нейрогенного воспаления. С этой целью применяются антиоксидантные, вазоактивные и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Симптоматическая терапия - метод купирования алгических проявлений

Средством первого выбора для снятия болевого синдрома остаются НПВП, которые широко применяются в клинической практике. В мире ежедневно их потребляют примерно 30 млн пациентов, ежегодно более 300 млн больных [5]. Однако применение НПВП вызывает у 70% пациентов поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, т.н. НПВП-индуцированные гастродуоденопатии [6]. В связи с этим для лечения болевых синдромов, в том числе для длительного использования, необходимы препараты, обладающие противовоспалительным и анальгезирующими действиями при минимальных гастротоксических реакциях, например селективные НПВП.

Основной механизм действия НПВП - ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ-1,2), ключевого фермента каскада метаболизма арахидоновой кислоты, приводящего к синтезу простагландинов, простациклинов и тромбоксанов.

Селективность - это способность НПВП избирательно ингибировать циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) или циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2) в организме. Противовоспалительное, обезболивающее и антипиретическое действие НПВП обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а нежелательные реакции - ингибированием ЦОГ-1.

Наряду с высокой безопасностью для достижения максимального эффекта НПВП должны обладать хорошей эффективностью. Как видно из таблицы 1, по эффективности (анальгетическое действие) селективные НПВП, такие как мелоксикам, нимесулид и целекоксиб, сходны с препаратом из группы неселективных - диклофенаком - и превосходят ибупрофен, напроксен.

Следует отметить преимущество селективных НПВП перед неселективными в кратности приема: первые применяются 1-2, вторые - 2-4 раза/сут.

Принимая во внимание то, что остеохондроз и спондилоартроз - это хронические заболевания, наиболее часто встречающиеся в пожилом и зрелом возрасте и требующие длительного применения НПВП, риск побочных эффектов данных препаратов возрастает. В связи с этим важен подбор препаратов с минимальным риском возникновения побочных действий.

В зависимости от риска возникновения гастродуоденопатий НПВП можно разделить на 3 группы:
I группа (низкая степень риска): рофекоксиб, целекоксиб, нимесулид, мелоксикам (Би-ксикам), ибупрофен и др.;
II группа (средняя степень риска): фенопрофен, ацетилсалициловая кислота, сулиндак и др.;
III группа (высокая степень риска): индометацин, пироксикам, кетопрофен, бутадион и др. [6-7].

Следовательно, преимущественно селективные НПВП относятся к препаратам с низкой степенью риска.

По результатам клинических исследований [Schoenfeld. P., 1999], оценка относительного риска возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ у пациентов, принимавших неселективные НПВП, на примере мелоксикама в сравнении с селективными НПВП (диклофенаком, пироксикамом, напроксеном) представлена в таблице 2.

По данным, представленным в таблице 2, риск возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ на 36% ниже при приеме селективных НПВП (на примере мелоксикама) по сравнению с приемом неселективных (таких как диклофенак, пироксикам, напроксен) НПВП. Кроме того, риск возникновения тяжелых осложнений выше на 48% при применении неселективных НПВП.

Таким образом, селективные НПВП обладают высокой эффективностью, безопасностью и хорошей переносимостью.

В связи с актуальностью проблемы эффективности и безопасности применения НПВП нами изучены свойства препарата Би-ксикам (мелоксикам).

Би-ксикам - селективный НПВП, обладающий обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием.

Противовоспалительное действие связано с торможением ферментативной активности ЦОГ-2, участвующей в биосинтезе простагландинов в области воспаления. В меньшей степени блокирует ЦОГ-1, участвующую в синтезе простагландина, защищающего слизистую оболочку пищеварительного тракта и принимающего участие в регуляции кровотока в почках. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, абсолютная биодоступность препарата - 89%. Одновременный прием пищи не влияет на всасывание. При использовании препарата внутрь в дозах 7,5 и 15 мг его концентрации пропорциональны дозам. Связывание с белками плазмы составляет более 99%. Би-ксикам проникает через гистогематические барьеры, концентрация в синовиальной жидкости достигает 50% максимальной концентрации в плазме. Он почти полностью метаболизируется в печени с образованием четырех неактивных в фармакологическом отношении производных.

Цель исследования: изучение эффективности, безопасности и переносимости применения Би-ксикама у пациентов с болевым синдромом на фоне спондилоартроза поясничного отдела позвоночника.

Материалы и методы: в исследование были включены 50 пациентов окружных неврологических отделений УЗ ЦАО, ЮВАО, САО, ЗАО, ЮЗАО, с болевым синдромом на фоне спондилоартроза поясничного отдела позвоночника.

Критерии включения:
o пациенты с болью на фоне спондилоартроза поясничного отдела позвоночника с оценкой боли по шкале ВАШ (40-90 мм) и рентгенологически подтвержденным диагнозом спондилоартроза,
o мужчины и женщины,
o возраст от 18 до 60 лет включительно,
o согласие пациента участвовать в клиническом исследовании.
 

Критерии исключения:
o симптомы грыжи межпозвонкового диска с компрессией нерва,
o травмы поясничного отдела позвоночника в прошлом и операции в этой зоне,
o тяжелые заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной и эндокринной систем, печени почек, психические расстройства,
o активный неопластический процесс, диагноз злокачественного новообразования в течение последних 3 лет,
o прием антиконвульсантов, антидепрессантов, барбитуратов, анксиолитиков, миорелаксантов менее чем за 24 ч до исследования,
o алкогольная и наркотическая зависимость в анамнезе,
o наличие частых эпизодов тошноты, диспепсии, боли в эпигастральной области, диареи, отеков лица и конечностей, головокружения и головной боли,
o обострение язвенной болезни за последние 3 мес.,
o НПВП-индуцированная астма и гиперчувствительность к НПВП,
o беременность, период лактации,
o больные, уже принимавшие НПВП по поводу данного заболевания, включаются в исследование только после периода ‹‹отмывки›› (3 дня).

Результаты исследования

В исследовании участвовало 50 пациентов (22 мужчины и 28 женщин) с болевым синдромом на фоне спондилоартроза поясничного отдела позвоночника. Из 50 больных, составивших выборку, полный курс лечения прошли все пациенты.

Средний возраст пациентов составил 48,4±1,78. В течение 20 дней эти пациенты принимали Би-ксикам по 7,5-15 мг/сут. (в зависимости от анамнеза, предыдущего применения НПВП). Сопутствующую терапию получали 42 (84%) пациента.

Всем больным, включенным в исследования, проводились:
o клинико-неврологический осмотр;
o лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи);
o оценка по визуально-аналоговой шкале оценки боли (ВАШ);
o оценка объема движения;
o регистрация нежелательных явлений.

Оценка эффективности проводилась на основании 10-балльной шкалы ВАШ и оценки объема движения до лечения, на 10-й день и после лечения. На 3-й день терапии пациенты самостоятельно оценивали выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ. Оценка безопасности и переносимости проводилась по результатам клинических (оценка витальных показателей) и лабораторных показателей (общий анализ крови и мочи), на каждом плановом визите проводилась регистрация всех нежелательных явлений.

Динамика среднего суммарного балла по шкале ВАШ демонстрирует достаточно высокую эффективность исследуемого препарата (табл. 3).

Значение среднего суммарного балла по шкале ВАШ до лечения составило 7,34±0,23, через 10 дней от начала терапии 4,3±0,41 балла, через 20 дней - 1,6±0,34 балла. Следовательно, на 10-й день от начала лечения показатель среднего суммарного балла по шкале ВАШ уменьшился на 3,04, через 20 дней лечения - на 5,74. Субъективно на 3-й день лечения значение среднего суммарного балла по шкале ВАШ составило 5,47±0,36 балла и уменьшилось по сравнению с исходным на 1,87 балла.

Исходное среднее значение при сгибании в поясничном отделе позвоночника (измеряется по расстоянию от кончиков пальцев пациента до пола во время его максимального нагибания вперед) составило 53,21±2,18 см, через 10 дней от начала лечения - 34,9±2,7 см (уменьшилось на 18,31 см), через 20 дней - 14,8±2,08 см (уменьшилось на 38,41 см по сравнению с исходным значением) (табл. 4).

Среднее исходное значение при боковом сгибании пациента в стороны составило 10,57±1,33 см, через 10 дней от начала лечения 15,55±1,49 см (увеличилось на 4,98 см), через 20 дней - 19,47±1,66 см (увеличилось на 8,9 см по сравнению с исходным значением).
Среднее исходное значение при оценке сагиттальной подвижности поясничного отдела (Test Shober) составило 4,35±0,11 см, через 10 дней от начала лечения 4,9±0,38 (увеличилось на 0,55 см), через 20 дней - 5,69±0,96 см (увеличилось на 1,34 см по сравнению с исходным значением).

Заключение: проведенное исследование показало высокую эффективность препарата Би-ксикам при лечении пациентов с болевым синдромом на фоне спондилоартроза поясничного отдела позвоночника. Терапевтический эффект разной степени выраженности наблюдали у 49 (98%) больных. Под влиянием терапии Би-ксикамом отмечен значительный регресс болевого синдрома и степени ограничения двигательной функции позвоночника. Использование Би-ксикама является патогенетически обоснованным, поскольку его действие связано с торможением ферментативной активности ЦОГ-2, участвующей в биосинтезе простагландинов в области воспаления.

Безопасность и переносимость. В ходе исследования регистрировались все нежелательные явления, возникшие на фоне приема препарата. Частота нежелательных явлений составила 14% (7 пациентов), из них на 10-й день лечения у 2 пациентов и на 20-й день - у 5 пациентов. Значимых побочных эффектов терапии за время исследования не наблюдалось, ни в одном случае отмены препарата не требовалось. Связь нежелательных явлений с приемом исследуемого препарата в 3 случаях возможная, в 4 - маловероятная. Не выявлено негативного влияния препарата Би-ксикам на витальные функции (АД, ЧСС), лабораторные показатели (общий анализ крови и мочи).

Таким образом, можно сделать вывод, что препарат Би-ксикам является высокоэффективным при лечении пациентов с болевым синдромом на фоне спондилоартроза поясничного отдела позвоночника. В результате терапии достоверно уменьшаются интенсивность болевого синдрома, улучшаются двигательные функции больных. Учитывая хорошую переносимость и высокую безопасность, возможно более длительное применение Би-ксикама при лечении пациентов с болевым синдромом на фоне спондилоартроза поясничного отдела позвоночника.

Полученные результаты позволяют рекомендовать включение Би-ксикама в комплексное лечение больных с болевым синдромом на фоне спондилоартроза поясничного отдела позвоночника.

Литература

1. Вознесенская Т. Г. Боли в спине и конечностях. Болевые синдромы в неврологической практике/под ред. А. М. Вейна, М.: Медпресс, 1999, С. 217-283.
2. Вознесенская Т.Г. Люмбоишалгия // Consilium medicum.- 2001.- Т. 3.- № 5.- С. 6-12.
3. Дамулин И.В. Сирдалуд в неврологической практике. Лечение нервных болезней. - 2002; 1: 6-12.
4. Батышева Т. Т. А. Н. Бойко К. А. Зайцев Л. В. Багирь Е. В. Костенко// Использование баклосана в комплексной терапии мышечно-тонических и миофасциальных болевых синдромов у больных с дорсопатией.- Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008.- №6.-с12-15.
5. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности лечения//Consilium medicum. - 1999. - Т. 1. - № 5. - С.207-211.
6. Насонов Е.Л. Болевой синдром при патологии опорно-двигательного аппарата //Врач. - 2002.- № 4. С. 15-19.
7. Шатунов С.М., Высоцкий А.А., Чирко М.М. "Место мелоксикама в ряду противовоспалительных препаратов" Гродненский государственный медицинский университет. Республика Беларусь.
8. Цветкова Е.С., Панасюк Е.Ю., Иониченок Н.Г., Рубцов О.В. Перспективы применения ингибиторов циклооксигеназы-2 при остеоартрозе// Consilium medicum. - 2004. - Т. 6.- №2.- С. 100.
9. Schoenfeld P. Gastrointestinal safety profile of meloxicam: a meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials // Am. J. Med. -1999.-107(6A).- р.48-54.
Ключевые слова статьи: позвоночника, пациентов, поясничного, фоне, отдела

ИСТОЧНИК РМЖ 21 АПРЕЛЯ 2010 Г, ТОМ 18, № 8